[ Pobierz całość w formacie PDF ]
...........................................................
Nazwa zakładu ubezpiecze
...........................................................
Adres zakładu ubezpiecze
.....................................................................................................................................................................................................
Imi
i nazwisko Posiadacza pojazdu / Nabywcy*
.....................................................................................................................................................................................................
Adres Posiadacza pojazdu / Nabywcy*
........................................................................................ .........................................................................................
Numer rejestracyjny pojazdu Marka pojazdu
.....................................................................................................................................................................................................
Numer i seria polisy
Na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowi
zkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu
Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152 z pó
n. zm.), wypowiadam
umow
ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (zaznacz tylko jedn
podstaw
wypowiedzenia):
z ostatnim dniem okresu, na jaki została zawarta
(Zaznacz, je
li nie chcesz, aby Twoja polisa przedłu
yła si
na kolejny okres ubezpieczenia
– podstawa prawna: art. 28 ww. ustawy)
poniewa
zawarłem na okres od dnia ………………………. do dnia ………………………. ubezpieczenie
mojego pojazdu w firmie
…………………………………..…………………………………..……………….....……...
(Zaznacz, je
li masz ubezpieczenie OC w dwóch lub wi
cej towarzystwach ubezpieczeniowych
– podstawa prawna: art. 28a ww. ustawy)
po nabyciu pojazdu
(Zaznacz, je
li nabyłe
samochód z ubezpieczeniem – podstawa prawna: art. 31 ww. ustawy)
.................................................................................... .....................................................................
Data i miejscowo
Podpis Posiadacza pojazdu / Nabywcy*
*
niepotrzebne skre
li
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates