[ Pobierz całość w formacie PDF ]
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
WNIOSEK O WYDANIE FORMULARZA
SERII E-100
Zwracam się z prośbą o wydanie formularza E - ...................
Uwaga: Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami
1. DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ
1.1 Nazwisko
1.2 Imię (imiona)
1.3 Nazwisko rodowe
1.4 Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)
1.5 Obywatelstwo
1.6 PESEL
Adres miejsca zamieszkania:
Państwo
Miejscowość
1.7
Gmina
Kod pocztowy
Ewentualny telefon kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
1.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość
1.9 Seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
Tytuł /-y/ do ubezpieczenia osoby wnioskującej
(zaznaczyć właściwe)
pracownik
emeryt/rencista
pracownik sezonowy
student
wnioskujący o emeryturę/ rentę
1.10
członek rodziny osoby ubezpieczonej
osoba pracująca na własny rachunek
emeryt/rencista (system dla
osób zatrudnionych)
pracownik przygraniczny
(osoba zatrudniona)
pracownik oddelegowany
bezrobotny
pracownik zatrudniony w transporcie
międzynarodowym
emeryt/rencista (system dla
osób pracujących na własny
rachunek)
pracownik przygraniczny
(osoba pracująca na własny
rachunek )
inna osoba ubezpieczona
z tytułu: .............................................
..........................................................
Przewidywany okres pobytu za granicą:
od .......................................................... do ............. ............................................. Kraj .........................................................................
Cel wyjazdu
(
zaznaczyć właściwe)
1.12
turystyczny
służbowy
zarobkowy
studia
inny ...............................................
2. DANE CZŁONKÓW RODZINY OSOBY WNIOSKUJĄCEJ, WSPÓLNIE WYJEŻDŻAJĄCYCH
Lp.
Nazwisko
Imię (imiona)
Data urodzenia
(dd/ mm/ rrrr)
Stopień
pokrewieństwa
Numer ewidencyjny PESEL
1
2
3
Adres zamieszkania członków rodziny osoby wnioskującej
(wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż podany w punkcie 1.7)
1
2
3
3. SPOSÓB ODBIORU FORMULARZA
(zaznaczyć właściwe)
osobiście
pocztą na adres
zamieszkania
za pośrednictwem osoby upoważnionej
(należy załączyć upoważnienie z numerem dowodu
osobistego lub innego dokumentu ze zdjęciem)
pocztą na adres: ............................................................
..............................................................................................
..........................................................................................
Oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadoma/y odpowiedzialności prawnej za
zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
............................................……..……....
................................................................................................
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr)
Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
Do wniosku załączam dokumenty potwierdzające posiadanie ubezpieczenia oraz bieżące opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne
w ilości ............. załączników.
............................................……..……....
................................................................................................
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr)
Czytelny podpis osoby wnioskującej lub opiekuna prawnego
1.11
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates