[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Załączniki do rozporządzeniaMinistra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznejz dnia 18 lutego 2016 r. (poz. ...........)Załącznik nr 1WZÓRNazwa organu właściwego prowadzącegopostępowaniew sprawieświadczeniawychowawczego:Adres:WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DOŚWIADCZENIAWYCHOWAWCZEGOCzęść I1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa doświadczeniawychowawczego, zwanej dalej„osobą ubiegającą się”.ImięNazwiskoNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoMiejsce zamieszkaniaMiejscowośćKod pocztowyUlicaNumer domuNumer mieszkaniaNumer telefonu (nieobowiązkowo)Adres poczty elektronicznej – e-mail (obowiązkowo w przypadku składaniawniosku drogą elektroniczną, z wyjątkiem wniosku składanego przy użyciuePUAP)*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.2. Ustalenie prawa doświadczeniawychowawczego na pierwsze dziecko.Świadczeniewychowawcze przysługuje na pierwsze dziecko jeżeli dochód rodzinyw przeliczeniu na osobęnie przekracza kwoty 800,00 zł.Jeżeli członkiem rodziny jest dzieckoniepełnosprawne,świadczeniewychowawcze na pierwsze dziecko przysługuje jeżeli dochód rodziny wprzeliczeniu na osobęnie przekracza kwoty 1 200,00 zł.1Pierwsze dzieckooznaczajedyne lub najstarsze dziecko w rodzinie w wieku do ukończenia18. rokużycia;w przypadku dzieci urodzonych tego samego dnia, miesiąca i roku, będącychnajstarszymidziećmiwrodziniewwiekudoukończenia18.rokużycia(czyliw przypadku wieloraczków)pierwsze dzieckooznacza jedno z tych dzieci wskazane przezosobę ubiegającą się.Niepełnosprawne dzieckooznacza dziecko legitymujące sięorzeczeniem o niepełnosprawnościokreślonym w przepisach o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osóbniepełnosprawnych alboorzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności.□Wnoszęo ustalenie prawa doświadczeniawychowawczego na pierwsze dziecko zamieszkujące zemną oraz pozostające na moim utrzymaniu(w przypadku zaznaczenia – wypełnić tabelę A oraz tabelęB w przypadku ubiegania się oświadczeniewychowawcze również na kolejne dzieci).□Nie wnoszęo ustalenie prawa doświadczeniawychowawczego na pierwsze dzieckozamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu(w przypadku zaznaczenia – wypełnićtabelę B).A. Pierwsze dziecko.ImięNazwiskoPłeć□kobieta□mężczyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia(dd-mm-rrrr)*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.Osoba ubiegająca się oświadczeniewychowawcze na pierwsze dziecko dołącza do wnioskuodpowiednie załączniki (oświadczenia) dotyczące osiągniętych dochodów wypełnione przezczłonków rodziny.3. Ustalenie prawa doświadczeniawychowawczego na kolejne dziecko/dzieci w wieku poniżej18. rokużycia,inne niż pierwsze dziecko.Wnoszę o ustalenie prawa doświadczeniawychowawczego na następujące dzieci/dzieckozamieszkujące ze mną oraz pozostające na moim utrzymaniu (świadczeniewychowawcze na drugiei kolejne dziecko przysługujedo dnia ukończenia przez dziecko 18. rokużyciai przysługuje niezależnieod osiągniętego dochodu):2B. Kolejne dziecko/dzieci(poniższa lista nie obejmuje pierwszego dziecka).1.ImięNazwiskoPłeć□kobieta□mężczyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia(dd-mm-rrrr)2.ImięNazwiskoPłeć□kobieta□mężczyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia(dd-mm-rrrr)3.ImięNazwiskoPłeć□kobieta□mężczyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia(dd-mm-rrrr)4.ImięNazwiskoPłeć□kobieta□mężczyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia(dd-mm-rrrr)5.ImięNazwiskoPłeć□kobieta□mężczyznaNumer PESEL*)Stan cywilnyObywatelstwoData urodzenia(dd-mm-rrrr)*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.34. Dane członków rodzinyRodzina oznacza odpowiednio: małżonków, rodziców dzieci, opiekuna faktycznego dziecka(opiekun faktyczny dziecka to osoba faktycznie opiekującą się dzieckiem, jeżeli wystąpiła z wnioskiemdo sądu opiekuńczego o przysposobienie dziecka)oraz zamieszkujące wspólnie z tymi osobami,pozostające na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukończenia 25. rokużycia,a także dzieci, któreukończyły 25. rokżycia,legitymujące się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością przysługujeświadczeniepielęgnacyjne lub specjalnyzasiłek opiekuńczy albo zasiłek dla opiekuna, o którym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r.o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów (Dz. U. z 2016 r. poz. 162). Do członków rodziny niezalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka pozostającego wzwiązku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne dziecko.W przypadku gdy dziecko, zgodnie z orzeczeniem sądu, jest pod opieką naprzemienną obydwojgarodziców rozwiedzionych,żyjącychw separacji lubżyjącychw rozłączeniu, dziecko zalicza sięjednocześnie do członków rodzin obydwojga rodziców.Osoba samotnie wychowująca dziecko(oznaczato pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobępozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chybażewychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem)nie wpisuje do składu rodzinydrugiego z rodziców dziecka.W skład mojej rodziny zgodnie z ww. definicją wchodzą(zgodnie z ww. definicją należy wpisaćwszystkich członków rodziny osoby ubiegającej się oświadczeniewychowawcze, w tym dzieciwskazane w tabeli A i B):1.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)urząd skarbowy**)2.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)**urząd skarbowy)3.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)**urząd skarbowy)4.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)**urząd skarbowy)5.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)**urząd skarbowy)6.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)**urząd skarbowy)7.......................................................................................................................................................(imię i nazwiskostopień pokrewieństwa*PESEL)**urząd skarbowy)*)W przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL, należy podać numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość.**)Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się oświadczeniewychowawcze na pierwsze dziecko.5. Oświadczam,żeorzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub4znacznym stopniu niepełnosprawności legitymuje się następujące dziecko wchodzące w składrodziny(wypełnićtylko w przypadku ubiegania się oświadczeniewychowawcze na pierwsze dzieckojeśli członkiem rodziny jest dziecko legitymujące się ww. orzeczeniem):1.......................................................................................................................................................(imię i nazwisko dziecka)2.......................................................................................................................................................(imię i nazwisko dziecka)6. Organ, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne, o których mowaw art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. oświadczeniachrodzinnych(Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z późn. zm.)(wypełnićtylko w przypadku ubiegania się oświadczeniewychowawcze na pierwsze dziecko):□Zakład Ubezpieczeń Społecznych□Wojskowe Biuro Emerytalne□Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego□Zakład Emerytalno-Rentowy MinisterstwaSpraw Wewnętrznych□Biuro Emerytalne Służby Więziennej□Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwości…………………………………………………(nazwa i adres właściwej jednostki)□inne ………………………………………………………………………………………….………..(nazwa i adres właściwej jednostki)7. Inne dane(wypełnićtylko w przypadku ubiegania się oświadczeniewychowawcze na pierwszedziecko):7.1. Łączna kwota alimentówświadczonychna rzecz innych osób spoza rodziny wyniosła w roku......... *).......... zł ..... gr.7.2 W roku kalendarzowym* poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo doświadczeniawychowawczego, członkowie rodziny osiągnęli dochody:□niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznychna zasadachokreślonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatkudochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) – wskazane w pouczeniu doZałącznika nr 2(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyć wypełnione oświadczenieczłonka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 2 do wniosku ),□z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatkudochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne(ryczałtewidencjonowany lub karta podatkowa),pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowyi składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne(w przypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyćwypełnione oświadczenie członka/członków rodziny stanowiące Załącznik nr 3 do wniosku),□uzyskane z gospodarstwa rolnego,(wprzypadku zaznaczenia dodatkowo należy dołączyćoświadczenie członka/członków rodziny stanowiące wypełnione Załącznik nr 3 lub Załącznik nr 4do wniosku).*)Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny(w przypadku ubiegania się oświadczeniewychowawcze na okres trwający od 1 kwietnia 2016 r.do 30 września 2017 r., należy wpisać rok 2014).5
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates