[ Pobierz całość w formacie PDF ]
O rodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu
ś
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 22 czerwca 2007 r. (poz. 783)
ul. Kociuszki 33, 07-411 Rzeku
ś ń
Załącznik nr 1
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO
Cz ć I.
1. Dane osoby ubiegaj cej si
ą ę
Imi
ę
Nazwisko
PESEL
*)
NIP
*)
Stan cywilny
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
2. Wnosz o przyznanie zasiłku rodzinnego na nast puj ce dzieci:
ę ę ą
Lp
ę
PESEL
*)
Rodzaj szkoły, do
której dziecko
ucz szcza
Siedziba szkoły
ę
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
1
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO
ęś
Cz ć I.
ęś
1. Dane osoby ubiegaj cej si
ą ę
Imi i nazwisko
oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:
(zakre lić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)
urodzenia dziecka
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
(należy wypełnić część II)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
samotnego wychowywania dziecka
(dodatek przysługuje na dwoje dzieci):
(należy wypełnić część III)
na:
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
(dodatek przysługuje na trzecie i każde kolejne dziecko uprawnione do zasiłku rodzinnego)
na:
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
rozpocz cia roku szkolnego
przez:
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
ę
(na częściowe pokrycie wydatków związanych z zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)
podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
ę
(na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)
podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek
upływu ustawowego okresu jego pobierania
(należy wypełnić część IV)
na:
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
.........................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
2
ś
ę
ń ż ń ż
legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci, je eli w zwi zku z t niepełnosprawno ci rodzinie przysługuje
ą ę ś ż ą ą śą
wiadczenie piel gnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka
ś ę ę ą ą
pozostaj cego w zwi zku mał e skim, a tak e pełnoletniego dziecka posiadaj cego własne dziecko.
ą ą żń ż ą
W skład rodziny wchodz :
ą
1
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
2
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
3
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
4
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
5
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
6
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
7
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
8
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
9
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
10
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
11
........................................................
(imi i nazwisko
ę
................................................
stopie pokrewie stwa
ń ń
..............................
PESEL
*)
................................
urz d skarbowy)
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
4. Inne dane
4.1. Ł czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...............
ą ś
*)
......................zł .............gr
4.2 Ł czna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniaj cej całodobowe
ą
ą
utrzymanie w roku ...............
*)
wyniosła ........................ zł ....................gr.
4.3. Dochód utracony z roku ...............
*)
wyniósł ........................ zł ....................gr miesi cznie.
ę
4.4. Dochód uzyskany z roku ...............
**)
wyniósł ........................ zł ....................gr miesi cznie.
ę
ę
**) wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód po roku stanowi cym podstaw ustalenia dochodu rodziny
ą ę
Cz ć II.
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego
ś ż
–
zapoznałam/em si z warunkami uprawniaj cymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
ę ą
ę
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany/ był pobierany*)
w okresie od ............................ do ............................
–
z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na
to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,
–
nie otrzymuj zasiłku macierzy skiego,
ę ń
–
nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,
ę
–
opiek nad dzieckiem sprawuj osobi cie, dziecko nie zostało umieszczone w placówce zapewniaj cej całodobow
ę ę ś
ą ą
3
3. Dane członków rodziny
(
w tym dzieci do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czyło 25 rok ycia
ą
ą
ą
ą
ą
ą
ą
ą
ą
ą
ą
*) wpisać rok z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny
ęś
Cz ć II.
ęś
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad
ś ą
ś ą
O wiadczam, e:
w okresie korzystania z urlopu wychowawczego,
–
na ................................................................................. dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem
(imi i nazwisko dziecka)
opiek przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym o rodku szkolno-wychowawczym albo zostało w nim
ę
ś
ż ą
a) dziecka legitymuj cego si orzeczeniem o niepełnosprawno ci przebywaj cego w łobku albo w przedszkolu z
ą ę ś ą ż
powodów terapeutycznych,
b) dziecka przebywaj cego w zakładzie opieki zdrowotnej, z wyj tkiem zakładów, o których mowa w art. 3 pkt 7
ą
ą
ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych.
ś
*) niepotrzebne skre lić
ś
..............................................................................................................
data, podpis osoby ubiegaj cej s
ą ę
Cz ć III.
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
samotnego wychowywania dziecka
ś ż
–
zapoznałam/em si z warunkami uprawniaj cymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego
ę ą
wychowywania dziecka,
–
jestem pann / kawalerem/ osob pozostaj c w separacji/ osob rozwiedzion / wdow / wdowcem*
ą ą ąą ą ą ą
), **)
,
–
nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka
ę
*), **)
,
–
powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostało oddalone
ś
*), **)
.
ś
**) dotyczy osoby ubiegaj cej si , samotnie wychowuj cej dziecko
ą ę ą
..............................................................................................................
data, podpis osoby ubiegaj cej s
ą ę
Cz ć IV.
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek
upływu ustawowego okresu jego pobierania
upływu ustawowego okresu jego pobierania
O wiadczam, e:
ś ż
–
jestem pann / kawalerem/ osob pozostaj c w separacji/ osob rozwiedzion / wdow / wdowcem
ą ą ąą ą ą ą
*), **)
,
,
–
zapoznałam/em si z warunkami uprawniaj cymi do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego
ę
*), **)
ę ą
wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego
pobierania,
–
dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla
bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania lub gwarantowany zasiłek okresowy nie był
pobierany/ był pobierany
*)
w okresie od ......................................................... do .......................................................,
–
nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej,
ę
–
nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub renty ani wiadczenia piel gnacyjnego.
ś ę
ś
**) dotyczy osoby ubiegaj cej si , samotnie wychowuj cej dziecko
ą ę ą
..............................................................................................................
data, podpis osoby ubiegaj cej s
ą ę
Cz ć V.
1.
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego na dziecko
ś ą
ś ż
–
powy sze dane s prawdziwe,
ż ą
–
zapoznałam/em si z warunkami uprawniaj cymi do zasiłku rodzinnego,
ę ą
–
na dziecko/ dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani
ę
walutowy dodatek rodzinny,
–
dziecko/ dzieci, na które ubiegam si o zasiłek rodzinny, nie jest/ s uprawnione do zasiłku rodzinnego na własne
ą ą żń ę
zapewniaj cej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opieku czo-wychowawczej,
ę ą
ą ń
młodzie owym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie ledczym,
ż ś
ś
4
umieszczone i nie korzysta w nim z całodobowej opieki, w łobku albo w przedszkolu, z wyj tkiem:
ęś
Cz ć III.
ęś
ś ą
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
ś ą
O wiadczam, e:
*) niepotrzebne skre lić
ęś
Cz ć IV.
ęś
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu
ś ą
ś ą
samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek
–
nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka
*) niepotrzebne skre lić
ęś
Cz ć V.
ęś
1.
ś ą
O wiadczam, e:
dziecko, nie pozostaje/ j w zwi zku mał e skim ani nie zostało/ ły umieszczone w rodzinie zast pczej, instytucji
ń ę ń ż
wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniaj nieodpłatnie pełne utrzymanie,
ż ą
ń ż ą ę ą
tych zmianach podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne.
ą
ą ś
..............................................................................................................
data, podpis osoby ubiegaj cej s
ą ę
2.
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby ucz cej si
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasiłku rodzinnego dla osoby ucz cej si
ą ę
ś ż
–
powy sze dane s prawdziwe,
ż ą
–
zapoznałam/em si z warunkami uprawniaj cymi do zasiłku rodzinnego,
ę ą
–
nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
–
nie jestem uprawniony do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, nie pozostaj w zwi zku mał e skim ani nie
ę ą żń
zostałam/ em umieszczona/ y w instytucji zapewniaj cej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej
ą
placówce opieku czo-wychowawczej, młodzie owym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie
ń ż ś
poprawczym, areszcie ledczym, zakładzie karnym, zakładzie opieku czo-leczniczym, zakładzie piel gnacyjno-
ś ń ę
opieku czym, a tak e szkole wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniaj nieodpłatnie pełne
ń ż
ż ą
utrzymanie,
ą ą ś ą
do wiadcze rodzinnych, osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana niezwłocznie powiadomić o tych
ś ń ą ę ą
zmianach podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne. Dotyczy to zwłaszcza informacji o uzyskaniu dochodu
ą ś
ź ę
przypadku osób, na które zasiłek rodzinny był wypłacany, informacji o zawarciu zwi zku mał e skiego lub
ą żń
wyst pieniu uprawnie do zasiłku rodzinnego na własne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w
ą ń
instytucji zapewniaj cej całodobowe utrzymanie.
ą
..............................................................................................................
data, podpis osoby ubiegaj cej s
ą ę
Do wniosku doł czam nast puj ce dokumenty:
ą ę ą
1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. ...............................................................................................
4. ...............................................................................................
POUCZENIE
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustaw ”, zasiłek rodzinny przysługuje:
ś
ą
1. rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka,
2. opiekunowi faktycznemu dziecka,
3. osobie ucz cej si , tj. osobie pełnoletniej ucz cej si , niepozostaj cej na utrzymaniu rodziców w zwi zku z ich mierci lub w zwi zku z ustaleniem
ą ę ą ę ą
ą ś ą ą
wyrokiem s dowym lub ugod s dow prawa do alimentów z ich strony.
ą ą ą ą
Zasiłek rodzinny przysługuje:
1. obywatelom polskim,
2. cudzoziemcom:
a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
ę
b) je eli wynika to z wi cych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
ż ążą ą ą
c) przebywaj cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si , zezwolenia na pobyt rezydenta
ą ę
długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwi zku z okoliczno ci , o której
ą ś ą
mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt
tolerowany lub w zwi zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchod cy, je eli zamieszkuj ł cznie z członkami rodziny na
ą
ź ż ąą
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
d) je eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymuj zasiłek piel gnacyjny, chyba e
ż ą ą ę ż
przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy mi dzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym
ę
stanowi inaczej (art. 1 ustawy)
ą
Zasiłek rodzinny przysługuje do uko czenia przez dziecko:
ń
ż
2. nauki w szkole, jednak nie dłu ej ni do uko czenia 21 roku ycia, albo
ż ż ń ż
3. 24 roku ycia, je eli kontynuuje nauk w szkole lub w szkole wy szej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu
ż ż ę ż ę
niepełnosprawno ci (art. 6 ust. 1 ustawy).
ś
ą ę ą ę ą ą ś ą
zwi zku z ustaleniem wyrokiem s dowym lub ugod s dow prawa do alimentów z ich strony – je eli uczy si w szkole lub w szkole wy szej, jednak nie dłu ej
ą ą ą ą ą
ż ę ż ż
ni do uko czenia 24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy).
ż ń ż
ę ż ę ą ę ą ą ę ą
obowi zek szkolny i obowi zek nauki, a tak e specjalny o rodek szkolno-wychowawczy, specjalny o rodek wychowawczy dla dzieci i młodzie y wymagaj cych
ą ą ż ś ś ż ą
stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz o rodek umo liwiaj cy dzieciom i młodzie y upo ledzonym umysłowo w stopniu
ś ż ą ż ś
gł bokim realizacj obowi zku szkolnego i obowi zku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa o rodka, w którym dzieci realizuj obowi zek szkolny i obowi zek
ę ę ą ą
ś
ą ą ą
nauki).
Przez szkoł wy sz nale y rozumieć uczelni , w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wy szym, a tak e kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium
ę ż ą ż ę
ż ż
j zyków obcych oraz kolegium pracowników słu b społecznych.
ż
Zasiłek rodzinny nie przysługuje, je eli:
ż
1. dziecko lub osoba ucz ca si pozostaje w zwi zku mał e skim (art. 7 pkt 1 ustawy);
ą ę ą żń
2. dziecko zostało umieszczone w instytucji zapewniaj cej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opieku czo-wychowawczej,
ą
ń
5
zakładzie karnym, zakładzie opieku czo-leczniczym, zakładzie piel gnacyjno-opieku czym, a tak e szkole
uko czenia przez dziecko 25 roku ycia, osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana niezwłocznie powiadomić o
W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granic Rzeczypospolite
ę
Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian maj cych wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza
2.
ś ą
ś ą
ą ę
O wiadczam, e:
W przypadku wyst pienia w rodzinie otrzymuj cej wiadczenia rodzinne zmian maj cych wpływ na prawo
przez członka rodziny, oraz wyje dzie członka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, a w
1. 18 roku ycia lub
Zasiłek rodzinny przysługuje osobie ucz cej si tj. osobie pełnoletniej ucz cej si , niepozostaj cej na utrzymaniu rodziców w zwi zku z ich mierci lub w
Przez szkoł nale y rozumieć szkoł podstawow , gimnazjum, szkoł ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szkoł artystyczn , w której realizowany jest
ę
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates