[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wniosekodofinansowanierealizacjiprojektu
PROGRAMOPERACYJNYKAPITAŁLUDZKI
www.generatorwnioskow.efs.gov.pl
Informacjewypełnianeprzezinstytucjęprzyjmującąwniosek
Dataprzyjęciawniosku:
Numerkancelaryjnywniosku:
NumerwnioskuwKrajowymSystemieInformatycznym:
Imięinazwiskoosobyprzyjmującejwniosek:
I.INFORMACJEOPROJEKCIE
1.1NumerinazwaPriorytetu:[wybórzlisty]
1.2NumerinazwaDziałania:[wybórzlisty]
1.3NumerinazwaPoddziałania:[wybórzlisty]
1.4Województwo:[wybórzlisty]
1.5Instytucja,wktórejwniosekzostaniezłoŜony:[wybórzlisty]
1.6Numerkonkursu:[tekst]
1.7Tytułprojektu:[tekst]
1.8Okresrealizacjiprojektu:od:do:[wybórdatzkalendarza]
1.9Obszarrealizacjiprojektu:[wybórzlistycałaPolska,województwo,powiat,gmina]
1.10Projektponadnarodowy:[‘TAK’–‘NIE’]
1.11Projektinnowacyjny:[‘TAK’–‘NIE’]
II.BENEFICJENT(PROJEKTODAWCA)
2.1Nazwaprojektodawcy:[tekst]
2.2Statusprawny:[wybórzlisty]
2.3NIP:[tekstorazcheckbox:‘PL’–‘Inny’]
2.4REGON:[tekst]
2.5Adressiedziby:
Ulica:
Nrdomu:
Nrlokalu:
Kodpocztowy:
Telefon:
Fax:
2.6Osoba/yuprawnionadopodejmowaniadecyzjiwiąŜącychwimieniuprojektodawcy:[tekst]
2.7Osobadokontaktówroboczych:[tekst]
2.7.1Numertelefonu:[tekst]
2.7.2Adrespocztyelektronicznej:[tekst]
WzórwnioskuodofinansowaniePOKL–GWA_POKLver.2.01
- 1 -
2.7.3Numerfaksu:[tekst]
2.7.4Adres:[tekst–jeśliinnyniŜwpkt.2.5]
2.8Partnerzy:[checkbox:‘TAK’–‘NIE’]
2.8.1Nazwaorganizacji/instytucji:[tekst]
2.8.2Statusprawny:[wybórzlisty]
2.8.3Adressiedziby:[tekst]
III.CHARAKTERYSTYKAPROJEKTU
(maksymalnie18000znaków)
3.1Celprojektu[tekst]
Uzasadnijpotrzebęrealizacjiprojektu(wskaŜproblem/yktóry/echceszrozwiązać)
WskaŜcelogólnyorazceleszczegółoweprojektu.
UzasadnijzgodnośćcelówzPOKL,PlanemDziałań(iinnymidokumentamistrategicznymi)
3.2Grupydocelowe
(niedotyczyprojektówinformacyjnychibadawczych)
[tekst]
Scharakteryzujosobyi/lubinstytucjektórezostanąobjętewsparciem
Uzasadnijwybórgrupydocelowej,którąobejmieszwsparciem
Opiszsposóbrekrutacjiuczestników
3.2.1Przewidywanaliczbaosób/instytucjiobjętychwsparciemEFSwramachprojektuiichstatus
Status uczestnika
Liczba osób
Bezrobotni
w tym osoby długotrwale bezrobotne
Osoby nieaktywne zawodowo
w tym osoby uczące lub kształcące się
Zatrudnieni
w tym rolnicy
w tym samozatrudnieni
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w małych i średnich przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w duŜych przedsiębiorstwach
w tym pracownicy w gorszym połoŜeniu
Ogółem
w tym członkowie mniejszości etnicznych i narodowych
w tym migranci
w tym osoby niepełnosprawne
Przedsi
ę
biorstwa obj
ę
te wsparciem
Liczba
Mikroprzedsiębiorstwa
Małe i średnie przedsiębiorstwa
DuŜe przedsiębiorstwa
3.3Działania[tekst]
Opiszdziałaniapodejmowanewprojekcie,zgodniezchronologiązadańwskazanąwbudŜecieiharmonogramie
3.4Rezultaty[tekst]
Opisztwardeimiękkierezultatyprojektuwodniesieniudoplanowanychdziałań
Opiszwjakisposóbrezultatybędąmonitorowane,badane
Opiszwjakisposóbrezultatyprzyczyniąsiędorealizacjiceluprojektu
3.5Potencjałprojektodawcyizarządzanieprojektem[tekst]
Opiszdoświadczeniewrealizacjipodobnychprzedsięwzięć/projektów
Opiszwjakisposóbprojektbędziezarządzany
JakiezapleczetechniczneorazjakakadrazaangaŜowanebędąwrealizacjęprojektu(wskaŜosoby/stanowiskawprojekcie)
Wpiszprzychodyjakieosiągnąłbeneficjent/partnerzyzapoprzednirokobrotowy
OpiszrolępartnerówlubinnychinstytucjizaangaŜowanychwprojekt
IV.BUDśETPROJEKTU
WzórwnioskuodofinansowaniePOKL–GWA_POKLver.2.01
- 2 -
Kategoriawydatku
2007 2008 … 2014 2015 Ogółem
4.1Kosztyogółem(4.1.1+4.1.2)
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.1.1Kosztybezpośrednie
zł
zł
zł
zł
zł
zł
Zadanie1:…[tekst]
zł
zł
zł
zł
zł
zł
wtymkosztypersonelu
zł
zł
zł
zł
zł
zł
Zadanie2:…[tekst]
zł
zł
zł
zł
zł
zł
wtymkosztypersonelu
zł
zł
zł
zł
zł
zł
…[kolejneZadania–tekst]
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.1.2Kosztypośrednie
zł
zł
zł
zł
zł
zł
jako%kosztówbezpośrednich(4.1.2/4.1.1)
%
%
%
%
%
%
4.1.3Crossfinancingwkosztachogółem
zł
zł
zł
zł
zł
zł
jako%wartościprojektuogółem(4.1.3/4.1)
%
%
%
%
%
%
4.2Przychódprojektu
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.3Wkładwłasny
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.3.1wtymwkładniepienięŜny
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.3.2wtymwkładprywatny
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.4Wnioskowanedofinansowanie[4.1–(4.2+
4.3)]
zł
zł
zł
zł
zł
zł
4.5Oświadczam,iŜww.kwotysąkwotamizawierającymi/niezawierającymiVATipodatekten
jestkwalifikowalny/niekwalifikowalny.[combobox‘zawierającymi’–‘niezawierającymi’oraz
‘kwalifikowalny’–‘niekwalifikowalny’]
4.6Kosztprzypadającynajednegouczestnika:[wyliczaneautomatycznie]
zł
V.OŚWIADCZENIE
Oświadczam,Ŝeinformacjezawartewniniejszymwnioskusązgodnezprawdą.
Oświadczam, Ŝe instytucja którą reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak równieŜ z
opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz
RehabilitacjiOsóbNiepełnosprawnychlubinnychnaleŜnościwymaganychodrębnymiprzepisami.
Oświadczam, iŜ posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym
niniejszymwnioskiem.
Oświadczam,Ŝeinstytucjaktórąreprezentujęniepodlegawykluczeniuoktórymmowawart.211Ustawy
ofinansachpublicznychzdnia30czerwca2005r.(Dz.U.05.nr249,poz.2104).
Oświadczam, Ŝe projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego,
wszczególnościdotyczącymizamówieńpublicznychorazpomocypublicznej.
Jednocześnie wyraŜam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom
dokonującymewaluacjiioceny.
Datawypełnieniawniosku[wybórdatzkalendarza]
Pieczęćipodpisosoby/óbuprawnionej/nychdopodejmowaniadecyzjiwiąŜącychwstosunkudo
beneficjenta.
Wypełnienietejczęściniejestwymagane
Wprzygotowaniuwnioskukorzystałem/amz:[checkbox]
□niekorzystałem/amzpomocy
□szkolenia,doradztwaRegionalnegoOśrodkaEFSw…………..
□pomocyPunktuInformacyjnegow
(nazwainstytucji)
□pomocyprywatnegokonsultanta/płatnychszkoleń,doradztwa
□inne………………………………….
WzórwnioskuodofinansowaniePOKL–GWA_POKLver.2.01
- 3 -
SzczegółowybudŜetprojektu
20…
20…
20…
20…
L.p.
Kategoria
j.m.
RAZEM
KOSZTYOGÓŁEM(4.1)
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
KOSZTYBEZPOŚREDNIE(4.1.1)
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
Zadanie1–[tekst]
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
1
…[tekst]
0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł
0,00zł
2
…[tekst]
0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł
0,00zł
Zadanie2[tekst]
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
3
…[tekst]
0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł 0,00zł 0,00zł 0,00zł 0,00zł
0,00zł
4
…[tekst]
0 0,00zł 0,00zł 0 0,00zł 0,00zł 0,00zł 0,00zł 0,00zł 0,00zł
0,00zł
KOSZTYPOŚREDNIE(4.1.2)
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
Kosztypośredniejako%kosztówbezpośrednich
%
%
%
%
%
Kosztypośrednierozliczaneryczałtem(T/N)
CrossfinancingwKosztachogółem(4.1.3)
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł
%
%
%
%
%
Wydatkiobjętepomocąpozostałą
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
Wydatkiobjętepomocąpubliczną
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
Wkładprywatny
0,00zł
0,00zł
0,00zł
0,00zł 0,00zł
L.p.
Uzasadnieniekosztów:(obowiązkowejedyniedlacrossfinancingikosztówpośrednich)
0
Uzasadnieniedlacrossfinancing’uikosztówpośrednichwprojekcie:
…
Uzasadnienie:
Metodologiawyliczeniadofinansowaniaiwkładuprywatnegowramachwydatkówobjętychpomocąpubliczną.
WzórwnioskuodofinansowaniePOKL–GWA_POKLver.2.01
- 4 -
Harmonogramrealizacjiprojektu
Rok
Łącznie
liczba
uczestników
Kwartał
Miesiąc(pierwsze12miesięcyrealizacji)
Zadanie1:
EtapI
EtapII
…
ZaangaŜowanypersonel
…
Liczbauczestników
0
Zadanie2:
EtapI
EtapII
…
ZaangaŜowanypersonel
…
Liczbauczestników
0
Zadanie3:
EtapI
EtapII
…
ZaangaŜowanypersonel
…
Liczbauczestników
0
WzórwnioskuodofinansowaniePOKL–GWA_POKLver.2.01
- 5 -
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates