wniosek o wydanie legitymacji, ● DRUKI 2016, Powiatowy Dział ds. Orzekania o niepełnosprawności

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Wniosek o wydanie legitymacjiosoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia....................................................miejscowość i dataImię i nazwisko dziecka.........................................................................................................Data i miejsce urodzenia dziecka ........................................................................................................PESEL..../..../...../..../..../..../..../..../..../...../......Adres zamieszkania dziecka.........................................................................................................Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego ......................................................................................Adres zamieszkania ..............................................................................................................................Nr telefonu: ....................................Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekaniao Niepełnosprawności w Bydgoszczyul. Toruńska 272, 85-831 BydgoszczZwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 rokużycia, na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności z dnia ..........................................,wydanego na okres .................................. przez Powiatowy / Wojewódzki* Zespół do SprawOrzekania o Niepełnosprawności.Do wniosku należy dołączyć:1. kserokopię orzeczenia o niepełnosprawności.Oświadczam, że:Legitymacja poprzednio wydana straciła ważność* - uległa zniszczeniu* - została mi skradziona*Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie moich danych osobowych w celach złożonegowniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych. ( Dz. U. z 2002r.nr 101, poz. 926 ze zm.).........................................................................podpis przedstawiciela ustawowego* niepotrzebne skreślićWnioskuje o wpisanie symbolu przyczyny niepełnosprawności w legitymacji osobyniepełnosprawnej, która nie ukończyła 16 roku życia...................................................................................podpis przedstawiciela ustawowegoINFORMACJAIstnieje możliwość pisemnego upoważnienia innej osoby do odbioru legitymacji. Osobaupoważniona winna okazać swój dokument tożsamości oraz osoby niepełnosprawnej.Istnieje możliwość wysłania legitymacji osoby niepełnosprawnej pocztą. W tym przypadku downiosku o wydanie legitymacji należy dołączyć również kserokopię dowodu osobistego (stronzawierających zdjęcie, numer dowodu i adres zamieszkania osoby ubiegającej się o legitymację). [ Pobierz całość w formacie PDF ]

  • zanotowane.pl
  • doc.pisz.pl
  • pdf.pisz.pl
  • cukierek.xlx.pl
  • © 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates