[ Pobierz całość w formacie PDF ]
O rodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu
ś
Zał cznik nr 4
ul. Ko ciuszki 33, 07-411 Rzeku
ś ń
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
DO WIADCZENIA PIEL GNACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
Ś Ę
Cz ć I.
Dane osoby ubiegaj cej si
ą ę
DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
1. Imi
ę
2. Nazwisko
3. PESEL
*)
4. NIP
*)
-
-
-
5. Stan cywilny
6. Obywatelstwo
7. Miejsce zamieszkania
8. Telefon
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
**) w przypadku braku wpisać seri i numer dowodu osobistego
ę
Wnosz o przyznanie wiadczenia piel gnacyjnego w zwi zku z opiek nad:
ę ś ę ą ą
1. Imi
ę
2. Nazwisko
3. Data urodzenia
dzie
ń
miesi c
ą
rok
3. PESEL
*)
4. NIP
*)
-
-
-
7. Miejsce zamieszkania
8. Telefon
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
**) w przypadku braku wpisać seri i numer dowodu osobistego
ę
1
ą
DO WIADCZENIA PIEL GNACYJNEGO
Ś Ę
Cz ć I.
ęś
ęś
Dane osoby ubiegaj cej si
ą ę
Wnosz o przyznanie wiadczenia piel gnacyjnego w zwi zku z opiek nad:
ę ś ę ą ą
Cz ć II.
ęś
ń ż ń ż ą
si orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawno ci, je eli w zwi zku z t niepełnosprawno ci rodzinie przysługuje wiadczenie
ę ś ż ą ą śą ś
piel gnacyjne). Do członków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w
ę
ę ą ą
ą
ą żń ż ą
(wypełnić w przypadku nieubiegania si o zasiłek rodzinny)
ę
W skład rodziny wchodz :
ą
1
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
2
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
3
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
4
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
5
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
6
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
7
.........................................................................
imi i nazwisko
ę
................................................
PESEL
*)
................................................
urz d skarbowy
ą
*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
Cz ć III.
ęś
4. Inne dane
(wypełnić w przypadku nieubiegania si o zasiłek rodzinny)
ę
4.1. Ł czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku ...............
ą ś
*)
......................zł .............gr
4.2 Ł czna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniaj cej całodobowe
ą
ą
utrzymanie w roku ...............
*)
wyniosła ........................ zł ....................gr.
4.3. Dochód utracony z roku ...............
*)
wyniósł ........................ zł ....................gr miesi cznie.
ę
4.4. Dochód uzyskany z roku ...............
**)
wyniósł ........................ zł ....................gr miesi cznie.
ę
ę
**) wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód po roku stanowi cym podstaw ustalenia dochodu rodziny
ą ę
Cz ć IV.
ęś
ś żą ń ś ę
O wiadczam, e:
ś ż
–
powy sze dane s prawdziwe,
ż ą
–
zapoznałem/am si z warunkami uprawniaj cymi do wiadczenia piel gnacyjnego,
ę ą ś ę
–
nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku przedemerytalnego lub wiadczeni
ś
przedemerytalnego,
–
osoba, wymagaj ca opieki:
ą
1. nie pozostaje w zwi zku mał e skim,
ą żń
2. nie została umieszczona w rodzinie zast pczej albo w zwi zku z konieczno ci kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w
ę ą śą
ą ą ę ś
wychowawczym albo została w nim umieszczona i nie korzysta z całodobowej opieki, z wyj tkiem zakładów opieki zdrowotnej,
ą
–
osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcze niejszej emerytury na to dziecko,
ś
osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z
urlopu wychowawczego albo wiadczenia piel gnacyjnego,
ś ę
–
nie jestem zatrudniona/ y ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej.
ę
ę
Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania
dochodu lub innych zmian maj cych wpływ na prawo do wiadczenia piel gnacyjnego, zwłaszcza uko czenia przez
ą ś ę ń
dziecko 25. roku ycia, osoba ubiegaj ca si
ż ą ę
jest zobowi zana niezwłocznie powiadomi
ą
o tych zmianach podmiot
realizuj cy wiadczenia rodzinne.
ą ś
......................................................................................
(data i podpis osoby ubiegaj cej si )
ą ę
2
Cz ć II.
ęś
Dane członków rodziny
(w tym dzieci do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czyło 25. rok ycia legitymuj cego
zwi zku mał e skim, a tak e pełnoletniego dziecka posiadaj cego własne dziecko.
Cz ć III.
ęś
*) wpisać rok z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny
Cz ć IV.
ęś
O wiadczenie słu ce ustaleniu uprawnie do wiadczenia piel gnacyjnego
placówce zapewniaj cej całodobow opiek przez co najmniej 5 dni w tygodniu, w specjalnym o rodku szkolno-
W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granic
Do wniosku zał czam nast puj ce dokumenty:
ą ę ą
1.
....................................................................................................................................................................................................
2.
....................................................................................................................................................................................................
3.
....................................................................................................................................................................................................
4.
....................................................................................................................................................................................................
POUCZENIE
Ś ę ą śą
opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, je eli nie podejmuje lub rezygnuje z
wiadczenie piel gnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w zwi zku z konieczno ci
ż
ą ę
niepełnosprawno ci albo o znacznym stopniu niepełnosprawno ci (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o
ś
ś
ś
wiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustaw ”).
ą
Ś ę
wiadczenie piel gnacyjne przysługuje:
1. obywatelom polskim;
2. cudzoziemcom:
a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
ę
b) je eli wynika to z wi cych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
ż ążą ą ą
c) przebywaj cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si ,
ą ę
zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na
czas oznaczony udzielonego w zwi zku z okoliczno ci , o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z
ą śą
dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. nr 234, poz. 1694), zgody na pobyt tolerowany
lub w zwi zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchod cy, je eli zamieszkuj ł cznie z
ą ź ż ąą
członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - je eli zamieszkuj na terytorium
ąś ę ż
przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne umowy mi dzynarodowe
ę
zabezpieczeniu społecznym stanowi inaczej (art. 1 ustawy).
ą
Ś ę ż
wiadczenie piel gnacyjne nie przysługuje, je eli:
1. osoba sprawuj ca opiek ma ustalone prawo do emerytury (uposa enia w stanie spoczynku), renty
ą ę
ż
(inwalidzkiej, z tytułu niezdolno ci do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku
ś
ś
2. osoba wymagaj ca opieki:
przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego,
ą
a) pozostaje w zwi zku mał e skim,
ą żń
b) została umieszczona w rodzinie zast pczej, w specjalnym o rodku szkolno–wychowawczym i korzysta z
ę ś
całodobowej opieki albo w zwi zku z konieczno ci kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji w placówce
ą śą
zapewniaj cej całodobow opiek co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z wyj tkiem zakładów opieki
ą ą ę
ą
zdrowotnej,
3. osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcze niejszej emerytury na to dziecko,
ś
4. osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie
korzystania z urlopu wychowawczego albo do wiadczenia piel gnacyjnego na to lub na inne dziecko w
rodzinie.
ś ę
......................................................................................
(data i podpis osoby ubiegaj cej si )
ą ę
3
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymuj cym si orzeczeniem o
ż ą
Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymuj wiadczenie piel gnacyjne, chyba, e
Cz ć V.
ęś
ą ś
(wypełnić w przypadku nieubiegania si o zasiłek rodzinny)
ą ś
ę
1. Dochody członków rodziny osi gni te w roku kalendarzowym ......................................
ą ę
Lp Członkowie rodziny
(imi i nazwisko)
Dochody (w zł)
Ogółem
ę
Dochód opodatkowany
podatkiem dochodowym od
osób fizycznych na
zasadach ogólnych*)
Zadeklarowany w o wiadczeniu
ś
dochód z działalno ci podlegaj cej
ś ą
opodatkowaniu na podstawie
przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym od
niektórych przychodów osi gni tych
ą ę
przez osoby fizyczne
Inny dochód niepodlegaj cy
ą
opodatkowaniu na podstawie
przepisów o podatku
dochodowym od osób
fizycznych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Razem
2. Ogółem w ......................... r. rodzina uzyskała dochód .................... zł .................... gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowi za , o których mowa w cz ci I pkt 4.1 i 4.2. wniosku,
ąń ęś
wyniósł .................... zł .................... gr.
4. Miesi czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale y podzielić przez liczb 12) wyniósł
ę
ż ę
.................... zł .................... gr.
5. Miesi czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/ doliczeniu uzyskanego dochodu
ę
**)
,
o których mowa w cz ci I pkt 4.3. i 4.4. wniosku wyniósł .................... zł .................... gr.
ęś
6. Miesi czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob wyniósł .................... zł .................... gr.
ę ę
....................................................
(miejscowo ć)
ś
.....................................
(data)
.............................................................
(podpis pracownika)
*)
przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale ny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie
ż
społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) niepotrzebne skre lić
ś
4
Cz ć V.
ęś
Wypełnia podmiot realizuj cy wiadczenia
Wypełnia podmiot realizuj cy wiadczenia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates