[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->WYPEŁNIA ORGANNumer wniosku:Data wpływu wniosku:Wniosek o wydanie karty parkingowejWYPEŁNIA WNIOSKODAWCA1. Nazwa organu1:I. CZĘŚĆ A2. Imię2DANE WNIOSKODAWCY3. Nazwisko5. Numer orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność4. Numer PESEL3ADRES ZAMIESZKANIA6. Miejscowość9. Ulica7. Kod pocztowy10. Nr domu/Nr lokalu8. PocztaDANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK411. Imię13. Numer PESEL3ADRES ZAMIESZKANIA14. Miejscowość17. Ulica15. Kod pocztowy18. Nr domu/Nr lokalu16. Poczta12. NazwiskoDOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU519. Fotografia o wymiarach 35 mm x 45 mmOŚWIADCZENIA721. Oświadczam, że:1) sprawuję władzę rodzicielską nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej2) sprawuję opiekę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej3) sprawuję kuratelę nad osobą niepełnosprawną, która jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej20. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej6II. CZĘŚĆ B8DANE PLACÓWKI ZAJMUJĄCEJ SIĘ OPIEKĄ, REHABILITACJĄ LUB EDUKACJĄ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCHMAJĄCYCH ZNACZNIE OGRANICZONE MOŻLIWOŚCI SAMODZIELNEGO PORUSZANIA SIĘ22. Nazwa23. Numer KRS25. Numer rejestracyjny pojazdu placówki24. Numer REGON26. Marka i model pojazdu placówkiADRES SIEDZIBY27. Miejscowość30. UlicaDANE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK32. Imię34. Numer PESEL3ADRES ZAMIESZKANIA35. Miejscowość38. Ulica36. Kod pocztowy39. Nr domu/Nr lokalu37. Poczta33. Nazwisko28. Kod pocztowy31. Nr domu/Nr lokalu29. PocztaDOKUMENT DOŁĄCZONY DO WNIOSKU540. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie karty parkingowej i opłaty ewidencyjnej6OŚWIADCZENIA541. Oświadczam, że:1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionej do uzyskania karty parkingowej2) placówka prowadzi działalność w zakresie opieki, rehabilitacji lub edukacji osób niepełnosprawnych mających znacznieograniczone możliwości samodzielnego poruszania się i jest uprawniona do uzyskania karty parkingowej42.……………………………………………………(data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jegoreprezentowania albo adnotacja o braku możliwości złożeniapodpisu)III. CZĘŚĆ C - ODBIÓR KARTYPotwierdzenie odbioru karty parkingowej43. Kartę parkingową numer:44. Oświadczam, że5:1) posiadam upoważnienie do reprezentowania placówki uprawnionejdo uzyskania karty parkingowej2) sprawuję władzę rodzicielską, opiekę lub kuratelę nad osobąniepełnosprawną uprawnioną do uzyskania karty parkingowej45.otrzymałem(-am)9……………………………………………………(data i podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej do jegoreprezentowania albo adnotacja o braku możliwości złożeniapodpisu)IV. CZĘŚĆ D - WZÓR PODPISU I ZDJĘCIE46.47.miejsce na fotografię35 mm x 45 mmWZÓR PODPISU10Przewodniczący powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności właściwy ze względu na miejsce zamieszkania osoby niepełnosprawnej lubsiedzibę placówki.2Część A wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby niepełnosprawnej.345671W przypadku nieposiadania numeru PESEL – seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.Wypełnia się w przypadku, gdy wniosek składany jest przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej.Właściwe zaznaczyć wstawiając znak „X”.Dowód uiszczenia opłaty ewidencyjnej dołączany jest do wniosku od dnia 4 stycznia 2016 r.Właściwe zaznaczyć wstawiając znak „X”; oświadczenia wskazane w pkt 1–3 są składane w przypadku, gdy wniosek o wydanie karty parkingowej jestskładany przez rodzica, opiekuna lub kuratora osoby niepełnosprawnej.89Część B wypełnia się w przypadku, gdy wniosek dotyczy placówki.Niewłaściwe skreślić.10W przypadku, gdy wniosek dotyczy osoby, która nie ukończyła 18. roku życia, osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie lub częściowo lub osoby, która nie mamożliwości złożenia podpisu albo placówki – pole pozostawia się niewypełnione.
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates