[ Pobierz całość w formacie PDF ]
O rodek Pomocy Społecznej w Rzekuniu
ś
ul. Ko ciuszki 33, 07-411 Rzek
ś ń
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA
Z TYTUŁU URODZENIA SI DZIECKA
Ę
Cz ć I.
1.DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ
1. Imi
ę
2. Nazwisko
3. PESEL
*)
4. NIP
*)
-
-
-
5. Stan cywilny
6. Obywatelstwo
7. Miejsce zamieszkania
8. Telefon
2. Wnosz o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka, na nast puj ce
ę
ę ę ą
dzieci:
Lp.
Imi i nazwisko dzieck
ę
Data
urodzenia
PESEL
*)
Obywatelstwo
Miejsce
zamieszkania
1
2
3
4
5
6
1.
2.
3.
w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
Cz ć II.
ęś
O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka
ę
ś ż
–
powy sze dane s prawdziwe;
ż ą
–
zapoznałem/am si z warunkami uprawniaj cymi do przyznania jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia si dziecka;
ę ą ę
–
zapomoga z tytułu urodzenia si dziecka na w/w dziecko/ dzieci nie została wypłacona innej osobie lub przez inn instytucj .
ę
ą ę
......................................................................................
(data i podpis osoby ubiegaj cej si )
ą ę
Do wniosku zał czam nast puj ce dokumenty:
ą ę ą
1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka
2. Kserokopi dokumentu stwierdzaj cego to samo ć osoby ubiegaj cej si
ę ą ż ś ą ę
POUCZENIE
Na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255 ze zm.):
ęż ę ą ę ś
art. 15 b ust. 2
“Jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka -
niezale nie od wysoko ci dochodów”.
ż ś
art. 15 b ust. 3
“Wniosek o wypłat zapomogi składa si w terminie 12 miesi cy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka
ę ę ę
obj tego opiek prawn , opiek faktyczn albo dziecka przysposobionego – w terminie 12 miesi cy od dnia obj cia dziecka opiek albo
ę ą ą ą ą
ę ę ą
przysposobienia. Wniosek zło ony po terminie wła ciwy organ pozostawia bez rozpoznania”.
ż ś
ś ń
dokumentów albo w innych przypadkach wiadomego wprowadzania w bł d przez osob pobieraj c te wiadczenia, s wiadczeniami nienale nie pobranymi.
ś ą ę ąą ś ąś ż
Osoba, która pobrała nienale nie wiadczenia rodzinne, jest zobowi zana do ich zwrotu. Nienale nie pobrane wiadczenia podlegaj egzekucji w trybie
ż ś
ą ż ś ą
przepisów o post powaniu egzekucyjnym w administracji.
ę
......................................................................................
(data i podpis osoby ubiegaj cej si )
ą ę
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
Ę
ęś
*)
ś ą
O wiadczam, e:
ś
art. 15 b ust. 1
“Z tytułu urodzenia si ywego dziecka przyznaje si jednorazow zapomog w wysoko ci 1000 zł na jedno dziecko”.
Zgodnie z art. 30 ust. 1, ust. 2 pkt 2 oraz ust. 7 w/cytowanej ustawy, wiadczenia rodzinne przyznane lub wypłacane na podstawie fałszywych zezna lub
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates