[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Nr sprawy ………………………………..(nadaje Zespół)Miejscowość ………………………………..Data …………………………………………WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIWypełniać drukowanymi literami!Dane osobowe dziecka:IMIĘ [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]dzień - miesiąc - rokNAZWISKO [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]Miejsce urodzenia ………………………................Data urodzenia [__[__] - [__[__] - [__[__[__[__]Numer PESEL[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]Nr i rodzaj dokumentu tożsamości dziecka (akt urodzenia*, legitymacja szkolna*, paszport*)[__[__[__[__[__[__[__[__[__] …………………………………………..Adres zameldowania dziecka………………………………………………………………………………….Adres pobytu ……………………………………………………………………………………………………..(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)Dane osobowe przedstawiciela ustawowego dziecka /rodzic, rodzina zastępcza, placówkaopiekuńcza/*:IMIĘ [__[__[__[__[__[__[__[__]__]dzień - miesiąc - rokNAZWISKO [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]__]__]Miejsce urodzenia ……………………...................Data urodzenia [__[__] - [__[__] - [__[__[__[__]Numer PESEL[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]Adres zameldowania przedstawiciela ustawowego………..…………………………………………………Adres pobytu (korespondencji)………….………………………………………………………………………Nr i seria dowodu osobistego (lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość – podać jaki)[__[__[__[__[__[__[__[__[__] ………………………………………………Telefon kontaktowy [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]Do Powiatowego Zespołu ds. Orzekaniao Niepełnosprawności w Bydgoszczyul. Toruńska 272, 85-831 BydgoszczZwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:□□□□□□zasiłku pielęgnacyjnego,świadczenia pielęgnacyjnego,zamieszkiwania w oddzielnym pokoju,uzyskania urlopu wychowawczego w dodatkowym wymiarze,korzystania z ulg i uprawnień na podstawie odrębnych przepisów,innych, wymienić jakich……………………………………………………………………………………..Najważniejszy cel złożenia wniosku proszę podkreślić!OŚWIADCZAM, ŻE:1. Przedstawiciel ustawowypobiera / pobierał* na dziecko zasiłek pielęgnacyjny2.Składano / nie składano*uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności:kiedy(dokładna data)……………………………….., z jakim skutkiem…………………………………..nr sprawy……………………………………….., ważne do …………………………………………3. Dzieckomoże/ nie może*przybyć na posiedzenie składu orzekającego.4. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania dodatkowych konsultacjispecjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowiawydane przez lekarza,jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.5. Wniosek niniejszy składam z powoduprzedłużenia poprzedniego orzeczenia / zmiany stanuzdrowia *.6. DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMYODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.*niepotrzebne skreślićWyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnychdo realizacji procesu orzeczniczego zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U.z 2002, Nr 101, poz 926)UWAGA : Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności należy złożyć:••••Oryginał wniosku i informacji o zakresie opieki(dokładnie wypełnić każdą rubrykę),Oryginał zaświadczenia lekarskiego (ważne30 dni od daty wystawienia przez lekarza),Kserokopie wszelkiej dokumentacji mogącej mieć wpływ na ustalenie stopnia niepełnosprawnościpotwierdzone za zgodność z oryginałemprzez organ wydający dany dokument, np.: karty informacyjne zeszpitala, historia choroby, badania dodatkowe, opinie, konsultacje i zaświadczenia lekarskie (w przypadku ichbraku wnioskodawca zobowiązany jest zostawić oryginały dokumentacji),Kserokopie poprzednich orzeczeń (jeśli były).………………………………………………………………podpis przedstawiciela ustawowego dziecka
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates