[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Tomaszkowice, dnia .............................
………………………………………………
/ imię i nazwisko wnioskodawcy/
………………………………………………
/
adres zamieszkania
/
Urząd Stanu Cywilnego
Gminy Biskupice
………………………......…………………
Tomaszkowice 455,
/
seria i nr dokumentu tożsamości
/
32-020 Wieliczka
………………………………………………
/o
rgan wydający i data wydania/
PODANIE
Proszę o wydanie odpisu skróconego/ zupełnego aktu:
URODZENIA
imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………...........
urodzonego/nej dnia ……………… w ………………………….....................................
syna/córki ……………… i ……………z domu………………….....................................
Cel złożenia odpisu………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………...........
MAŁŻEŃSTWA
na nazwiska: ………………………………………………………............
Imię i nazwisko mężczyzny
………………………………………………………
Imię i nazwisko kobiety
zawartego dnia ………………………… w………………………................
Cel złożenia odpisu………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………...........
ZGONU
Imię (imiona) i nazwisko: …………………………………………............
zmarłego dnia ………………………… w …………………………..............
Cel złożenia odpisu………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………...........
Określenie uprawnienia do otrzymania dokumentu:
Osoba której akt dotyczy, matka, ojciec, siostra, brat, żona, mąż, córka, syn,
babka, dziadek, wnuk, pełnomocnik*
*
niepotrzebne skreślić
……………………………………………………
czytelny podpis
Potwierdzam odbiór odpisu:
- aktu urodzenia ………………………………………………….......………………………….
- aktu małżeństwa ……………………………………………………….......………………….
- aktu zgonu ………………………………………………………………………........…………
…………………………………………………….
Data i podpis
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates