[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Tomaszkowice, dnia .............................
………………………………………………
/ imię i nazwisko wnioskodawcy/
………………………………………………
/
adres zamieszkania
/
Urząd Stanu Cywilnego
Gminy Biskupice
………………………......…………………
Tomaszkowice 455,
/
seria i nr dokumentu tożsamości
/
32-020 Wieliczka
………………………………………………
/o
rgan wydający i data wydania/
PODANIE
Proszę o wydanie odpisu skróconego/ zupełnego aktu:
ZGONU
Imię (imiona) i nazwisko: .................................................................
zmarłego dnia ............................................. w ...............................
Cel złożenia odpisu ..............................................................................................
…………………………………………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………………............
Określenie uprawnienia do otrzymania dokumentu:
Osoba której akt dotyczy, matka, ojciec, siostra, brat, żona, mąż, córka, syn,
babka, dziadek, wnuk, pełnomocnik*
*
niepotrzebne skreślić
…………………............................………………
/czytelny podpis/
Potwierdzam odbiór odpisu aktu zgonu nr ............., ilość egzemplarzy .................
....................................…………………………
/data i podpis/
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates