[ Pobierz całość w formacie PDF ]
REKOMENDACJE ZESPO¸U EKSPERTÓW PTG
Ginekol Pol.
2009, 80, 548-557
Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego
Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki
okołoporodowej i prowadzenia porodu
Polish Gynaecological Society Giudelines on perinatal care
and delivery management
Streszczenie
Rekomendacje dotyczàce opieki oko∏oporodowej i prowadzenia porodu zosta∏y opracowane w celu uporzàdkowa-
nia podstawowych standardów opieki oko∏oporodowej w cià˝y donoszonej.
Omówiono kwestie zwiàzane z rozpoznawaniem porodu, wskazaniami i czynnoÊciami niezb´dnymi przy hospitali-
zacji, zasad monitorowania p∏odu w porodzie. Ponadto przedstawiono podstawowe zasady indukcji i preindukcji
porodu, amniotomii, stymulacji czynnoÊci skurczowej. Omówiono podstawowe zasady post´powania w poszcze-
gólnych okresach porodu. Przedstawiono kryteria rozpoznawania braku post´pu porodu oraz zaka˝enia wewnàtrz-
macicznego. Zwrócono uwag´ na niezb´dnoÊç prawid∏owego prowadzenia dokumentacji medycznej w porodzie.
S∏owa kluczowe:
poród
/
cià˝a donoszona
/
post´powanie
/
Summary
Recommendations concerning antenatal care and the management of labour were worked out in order to straight-
en basic standards of care in pregnancies near term.
Problems with recognition of labour, indications for hospitalization and necessary procedures as well as principles
of fetal monitoring during labour were discussed. In addition basic principles of induction and preinduction of
labour, amniotomy and stimulation of uterine contractions and the management of different stages of labour were
presented. The diagnostic criteria of prolonged, obstructed labour and intrauterine infection were shown. The
necessity of adequate documentation of labour was emphasized.
Key words:
pregnancy
/
perinatal care
/
delivery management
/
Zespół Ekspertów PTG w składzie:
Ryszard Por´ba
– Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii i Po∏o˝nictwa
w Tychach, Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
El˝bieta Ronin-Walknowska
– Klinika Medycyny Matczyno-P∏odowej
Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Jerzy Sikora
– Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii
Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Wies∏aw Szymaƒski
– Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy
Jan Wilczyƒski
– Klinika Medycyny Matczyno-P∏odowej i Ginekologii
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w ¸odzi
Przewodniczàcy:
Krzysztof Czajkowski
– II Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Ginekologii,
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Cz∏onkowie:
Grzegorz Br´borowicz
– Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
Jan Kotarski
– I Katedra i Klinika Ginekologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Anna KwaÊniewska
– Katedra i Klinika Patologii Cià˝y
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Bo˝ena Leszczyƒska-Gorzelak
– Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
El˝bieta Poniedzia∏ek-Czajkowska
– Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Jan Oleszczuk
– Katedra i Klinika Po∏o˝nictwa i Perinatologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Celem właściwej opieki okołoporodowej jest pomoc ko-
biecie i jej dziecku w czasie porodu, rozumiana jako cało-
kształt działań dotyczących fachowej pomocy medycznej
mającej na celu wyeliminowanie, zminimalizowanie lub ogra-
niczenie negatywnych wpływów na matkę i dziecko.
Działania te obejmują zminimalizowanie urazu związa-
nego z porodem, ograniczenie utraty krwi oraz urodzenie
dziecka w możliwie najlepszym stanie ogólnym bez trwałych
uszkodzeń mogących zaburzać jego prawidłowy rozwój
psychofizyczny w przyszłości.
548
Nr
7
/2009
Ginekol Pol.
2009, 80, 548-557
REKOMENDACJE ZESPO¸U EKSPERTÓW PTG
Rekomendacje PTG dotyczàce opieki oko∏oporodowej i prowadzenia porodu.
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne rekomenduje pro-
wadzenie porodu w warunkach szpitalnych, z zagwaranto-
wanym dostępem do wydzielonej dla cięć cesarskich sali
operacyjnej, gdyż tylko takie postępowanie, niezależnie od
ryzyka szacowanego przed rozpoczęciem porodu, w sposób
zasadniczy zwiększa szansę na uniknięcie wielu niebez-
piecznych powikłań zarówno u matki, jak i u płodu oraz
szybkie podjęcie interwencji w razie ich wystąpienia.
Ze względu na znaczne zróżnicowanie w wyposażeniu
szpitali i niekiedy ograniczony dostęp do nowoczesnej tech-
niki medycznej oraz metod diagnostyki laboratoryjnej zale-
cenia dotyczące standardów postępowania okołoporodowe-
go opracowano w dwóch kategoriach:
Sposób rozwierania kanału szyjki macicy jest zróżnico-
wany zależnie od rodności. U pierworódek rozwieranie za-
czyna się od ujścia wewnętrznego szyjki macicy, natomiast
u wieloródek proces skracania i rozwierania szyjki macicy
przebiega równolegle. Najczęstszą przyczyną przedłużenia
fazy utajonej u pierworódki jest „niedojrzałość" szyjki maci-
cy czyli brak gotowości do porodu na początku czynności
porodowej. U wieloródek natomiast należy rozważać obec-
ność skurczów przepowiadających, które u ok. 50% pacjen-
tek mylnie mogą być rozpoznane jako początek porodu.
Odrębną grupę stanowią pacjentki z przedwczesnym
odpływaniem płynu owodniowego (PROM). Około 75-85%
kobiet rodzi spontanicznie w ciągu doby od samoistnego od-
płynięcia płynu owodniowego po 36 tygodniu ciąży. Odpły-
wanie płynu owodniowego w ciąży donoszonej, ze względu
na ryzyko zakażenia wstępującego, powinno stanowić
wskazanie do hospitalizacji.
W przypadku braku samoistnego zapoczątkowania po-
rodu jest wskazaniem do podjęcia próby wywołania czynno-
ści skurczowej macicy. Indukcja porodu znamiennie zmniej-
sza ryzyko zapalenia błon płodowych i gorączki w połogu,
choć brak jest dowodów, że przyjęcie postawy wyczekującej
w wyraźny sposób wpływa na ryzyko zakażenia u noworod-
ka. Indukcja porodu u pacjentek z PROM może być podjęta
po 6-12 godzinach zwłoki (oczekiwanie na samoistną czyn-
ność skurczową).
Postępowanie takie jest też preferowaną formą postę-
powania przez pacjentki. Po 6 godzinach od odpłynięcia pły-
nu owodniowego należy wdrożyć profilaktykę antybiotykową
zapobiegającą rozwojowi zakażenia wewnątrzmacicznego,
zwłaszcza w tej grupie pacjentek, u których nie ma szans na
szybkie zakończenie porodu.
W rzadkich sytuacjach gwałtowne odpłynięcie większej
ilości płynu owodniowego może spowodować przedwcze-
sne oddzielenie łożyska, ucisk pępowiny lub jej wypadnięcie
i następowe niedotlenienie płodu. Z wymienionych przyczyn
każda sytuacja podejrzenia PROM powinna być wyjaśniona.
1.
Zalecane jako optymalne postępowanie lub monitoro-
wanie ale nie zawsze możliwe do spełnienia we wszystkich
szpitalach (np. przy braku dostępności odpowiedniego wy-
posażenia). Placówki szpitalne powinny dążyć do spełnienie
tych wymagań.
2.
Wymagane czyli konieczne do spełnienia.
Rozpoznanie porodu
Początek porodu może być rozpoznany na podstawie
czynności skurczowej macicy powodującej postęp porodu
czyli skracanie i rozwieranie szyjki macicy. Niekiedy, na 2-3
tygodnie przed porodem mogą pojawić się skurcze przepo-
wiadające wymagające zawsze różnicowania z właściwymi
skurczami porodowymi.
Podstawowym działaniem różnicującym jest obserwa-
cja czy zgłaszane przez pacjentkę dolegliwości są rzeczywi-
ście początkiem porodu.
Skurcze macicy przepowiadające charakteryzują
się następującymi cechami:
• nie powodują skracania i rozwierania szyjki macicy,
• zwykle nie są regularne,
• w obserwacji 1-2 godzinnej nie ulegają nasileniu za-
równo pod względem częstości, jak i intensywności,
• najczęściej są odczuwane przez pacjentkę jako okre-
sowe bóle podbrzusza,
• stają się mniej dolegliwe lub ustępują po lekach uspo-
kajających albo spazmolitykach.
Skurcze porodowe charakteryzuje:
• postęp porodu czyli skracanie i rozwieranie szyjki ma-
cicy,
• nasilanie się częstości i intensywności w czasie obser-
wacji, regularność występowania,
• jednoczesny ból w podbrzuszu i okolicy krzyżowej,
• nieustępowanie po podaniu leków uspokajających lub
spazmolitycznych.
W razie wątpliwości, czy obserwowane skurcze są skur-
czami porodowymi niezbędna jest obserwacja trwająca 1-2
godziny.
Przebieg postępu porodu powinien być oceniany na
podstawie badań per vaginam. Na szybkość skracania się
szyjki macicy ma wpływ liczba przebytych porodów drogami
natury, wielkość i położenie płodu, stan pęcherza płodowe-
go i dolnego odcinka macicy oraz aktywność skurczowa
trzonu macicy.
Odpływanie płynu owodniowego można potwier-
dzić poprzez:
• badanie przez pochwę przy pomocy sterylnych wzier-
ników i stwierdzenie wypływania wodojasnego, zielon-
kawego lub podbarwionego krwiście płynu z kanału
szyjki macicy. Wyjątek stanowią pacjentki z założonym
pessarem, u których wodojasna wydzielina jest wyni-
kiem jego obecności,
• badanie ginekologiczne i stwierdzenie braku objawu
balotowania główki z jednoczesnym wypływaniem pły-
nu przy odpychaniu ku górze części przodującej,
• próbę z odczynnikiem reagującym na zasadowe pH.
Ze względu na fakt, że nie tylko płyn owodniowy ma
odczyn zasadowy, próba taka ma tylko znaczenie do-
datkowe,
• badanie ultrasonograficzne i stwierdzenie braku lub
minimalnej ilości płynuowodniowego w jamie macicy
oraz niestwierdzenie zbiornika wód poprzedzających.
© 2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
549
REKOMENDACJE ZESPO¸U EKSPERTÓW PTG
Ginekol Pol.
2009, 80, 548-557
Rekomendacje PTG dotyczàce opieki oko∏oporodowej i prowadzenia porodu.
Hospitalizacja
Wskazaniem do ciągłego zapisu kardiotokogra-
ficznego i działań mających na celu zakończenie ciąży
są:
• utrzymujące się lub powtarzające deceleracje późne
lub zmienne,
• każda deceleracja o różnicy w stosunku do zapisu
podstawowego >40/min.,
• utrzymująca się bradykardia <100/min.,
• utrzymująca się tachykardia >160/min.,
• oscylacja zawężona lub milcząca.
U pacjentki przyjętej do szpitala należy ocenić czyn-
ność serca płodu najlepiej przy pomocy kilkunastominuto-
wego zapisu kardiotokograficznego. Niezbędne są także:
• dokładne zebranie wywiadu ogólnego i ginekologicz-
nego,
• analiza przebiegu obecnej ciąży (określenie aktualne-
go tygodnia ciąży) i dokładne zebranie wywiadu położ-
niczego dotyczącego przebytych ciąż i porodów oraz
powikłań z nimi związanych, rozwoju dzieci,
• sprawdzenie grupy krwi pacjentki,
• kontrola ostatnich wyników badań laboratoryjnych.
Zalecane jest pobranie ukażdej ciężarnej około 35-37
tygodnia ciąży wymazu bakteriologicznych z kanału
szyjki macicy w celu wyodrębnienia grupy pacjentek
wymagających prewencji antybiotykowej w razie kolo-
nizacji lub zakażenia potencjalnie groźnymi dla płodu
i matki bakteriami. Przy braku badania zalecane jest
pobranie wymazu przy przyjęciu do szpitala,
• badanie wewnętrzne z oceną zaawansowania porodu,
• ocena położenia płodu (wykonanie chwytów Leopolda),
• określenie części przodującej,
• ocena czynności skurczowej macicy i ciągłości pęche-
rza płodowego,
• analiza proporcji między płodem a miednicą matki.
Ocena miednicy kostnej matki powinna być dokonana
w czasie badania wewnętrznego. Wydaje się zasadne
dokonywanie u każdej pacjentki oceny obwodu brzu-
cha i pomiaru sprzężnej zewnętrznej. Szczególną uwa-
gę należy zwrócić na pacjentki z obwodem brzucha
powyżej 110cm oraz kobiety, których sprzężna ze-
wnętrzna jest mniejsza niż 18cm. W przypadku podej-
rzenia dysproporcji między płodem a miednicą matki
zalecane jest wykonanie badania ultrasonograficznego
i zwrócenie uwagi na szacowaną masę dziecka oraz
proporcje płodu w ostatnich badaniach ultrasonogra-
ficznych, zwłaszcza różnicę w wymiarach HC i AC,
• ocena stanu ogólnego matki (tętno, temperatura, ci-
śnienie krwi, w uzasadnionych przypadkach częstość
oddechów). Pomiar ciśnienia krwi nie powinien być
wykonywany w czasie skurczu macicy.
Do metod śródporodowego monitorowania stanu
płodu, które powinny być dostępne w każdej sali poro-
dowej należy zaliczyć:
1. Osłuchiwanie
Jest to bezpieczna metoda nadzoru stanu płodu pod
warunkiem przestrzegania zasady regularnego wykonywa-
nia oraz reaktywnego zapisu NST KTG przed przyjęciem
i/lub bezpośrednio po przyjęciu na salę porodową.
Zalecana częstość osłuchiwania:
– ciąża niskiego ryzyka:
I okres porodu: nie rzadziej niż co 30 minut,
II okres porodu: po każdym skurczu,
ale nie rzadziej niż co 15 minut,
– ciąża podwyższonego ryzyka:
I okres porodu: nie rzadziej niż co 15 minut,
II okres porodu: po każdym skurczu,
ale nie rzadziej niż co 5 minut.
Nieprawidłowa częstość czynności serca płodu w cza-
sie osłuchiwania jest wskazaniem do rozpoczęcia ciągłego
monitorowania kardiotokograficznego!
2. Monitorowanie kardiotokograficzne
Każdy oddział położniczy powinien być wyposażony
w przynajmniej jeden aparat kardiotokograficzny przypada-
jący na 2 łóżka porodowe.
Wskazaniami do elektronicznego monitorowania
stanu płodu są:
• nieprawidłowa czynność serca płodu w trakcie osłu-
chiwania,
• nieprawidłowy zapis NST KTG przed przyjęciem do
sali porodowej,
• odpływanie zielonego płynu owodniowego oraz ciąża
wysokiego ryzyka.
Nieprawidłowy zapis kardiotokograficzny należy przyjąć
za wykładnik zagrożenia płodu dopóki za pomocą innych
metod diagnostycznych nie wykluczy się jego niedotlenienia
i/lub kwasicy!
Monitorowanie stanu płodu
Niedotlenienie płodu może pojawić się u każdej pacjent-
ki, nawet u której ciąża przebiegała bez żadnych powikłań
i problemów (ciąża niskiego ryzyka) stąd konieczne jest mo-
nitorowanie stanu płodu w trakcie każdego porodu! Monito-
rowanie czynności serca dziecka (okresowe lub stałe) po-
winno być prowadzone zarówno w pierwszym jak i drugim
okresie porodu. Czynność serca płodu powinna być osłu-
chiwana bezpośrednio po skurczu macicy.
Celem śródporodowego monitorowania stanu płodu jest
zmniejszenie częstości epizodów niedotlenienia i profilakty-
ka kwasicy u płodu i noworodka. Epizody niedotlenienia
u płodu są najczęściej krótkotrwałe; kompensacja ze strony
płodu może być wystarczająca przez pewien okres czasu.
Należy wówczas potwierdzić lub wykluczyć zagrożenie pło-
du i podjąć postępowanie zapobiegające pogorszeniu stanu
dziecka.
Do mechanizmów odpowiedzialnych za niedotle-
nienie płodu można zaliczyć:
• nieprawidłowy przepływ przez łożysko z przyczyn
matczynych: hipotensja u matki, choroby naczyń, pod-
wyższone napięcie macicy, nadmierna czynność skur-
czowa macicy,
• nieprawidłowe zaopatrzenie dziecka w tlen z przyczyn
„płodowych”: uciśnięcie sznura pępowinowego, wy-
padnięcie pępowiny, niedokrwistość płodu, posoczni-
ca, niewydolność krążenia u płodu ,
• o nieprawidłową wymianę gazów przez łożysko:
przedwczesne oddzielenie się łożyska, zawał lub
zapalenie łożyska,
550
Nr
7
/2009
Ginekol Pol.
2009, 80, 548-557
REKOMENDACJE ZESPO¸U EKSPERTÓW PTG
Rekomendacje PTG dotyczàce opieki oko∏oporodowej i prowadzenia porodu.
• o niedotlenienie u matki: ciężkie choroby serca i płuc,
zatorowość płucna,
• o kwasicę u matki: np. kwasicę metaboliczną w prze-
biegu niewyrównanej cukrzycy.
Indukcja porodu
Indukcja porodu to próba wywołania regularnej czynno-
ści skurczowej macicy powodującej zgładzanie i rozwieranie
szyjki macicy prowadzące w rezultacie do urodzenia dziec-
ka. Najczęściej indukcja porodu dotyczy realizacji decyzji
o wcześniejszym ukończeniu ciąży ze wskazań medycznych
lub pacjentek z przedwczesnym odpływaniem płynu owo-
dniowego, u których nie pojawiła się samoistna czynność
skurczowa macicy. Jeśli indukcja była prowadzona z powo-
du podejrzenia niewydolności łożyska, pacjentka powinna
być cały czas monitorowana kardiotokograficznie.
Najczęstszą metodą farmakologicznej indukcji porodu
jest podawanie oksytocyny.
Zalecane postępowanie w przypadku nieprawidło-
wego zapisu KTG w czasie porodu obejmuje:
• identyfikację przyczyny (np. pozycja rodzącej na ple-
cach, hipotensja w trakcie znieczulenia zewnątrzopo-
nowego, nadmierna reakcja mięśnia macicy na oksyto-
cynę),
• usunięcie przyczyny (ułożenie rodzącej na boku, poda-
nie płynów w przypadku hipotensji, zamknięcie wlewu
z oksytocyną),
• zapewnienie optymalnego zaopatrzenia łożyska w tlen
(np. wypełnienie łożyska naczyniowego, zmiana pozy-
cji rodzącej).
Wskazania do zakończenia ciąży mogą wystąpić
zarówno w ciąży o prawidłowym jak i patologicznym
przebiegu ze względów matczynych i/lub płodowych.
Należą do nich między innymi:
• nadciśnienie indukowane ciążą / stan przedrzucawko-
wy,
• nadciśnienie przewlekłe,
• cukrzyca,
• przewlekłe schorzenia ciężarnej (niezaawansowane,
ustabilizowane),
• zakażenie wewnątrzmaciczne,
• konflikt serologiczny,
• hipotrofia płodu (IUGR) ,
• nieprawidłowe wyniki badań mogące sugerować za-
grażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne (np.: osła-
bienie ruchów płodu, nieprawidłowe KTG, małowo-
dzie, graniczne wartości przepływów dopplerowskich
w naczyniach płodowych a szczególnie tętnicy środko-
wej mózgu),
• obumarcie wewnątrzmaciczne donoszonego płodu
w wywiadzie,
• wady rozwojowe płodu,
• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego,
• w rzadkich sytuacjach inne wskazania elektywne.
Jeśli wyżej wymienione czynności nie przynoszą rezul-
tatu (poprawa cech zapisu KTG) należy rozważyć ukończe-
nie porodu!
g fenoterolu (Fenoterol/Partusisten 0,5mg/10ml:
do 1ml leku dodać 9ml NaCl – podać połowę) albo preparat
Partusisten intrapartal 25
g.
Lek należy podać powoli dożylnie.
Do efektów wewnątrzmacicznej resuscytacji płodu nale-
ży zaliczyć czasowe zniesienie nadmiernej czynności skur-
czowej macicy, zmniejszenie podwyższonego napięcia pod-
stawowego mięśnia macicy i polepszenie przepływu łoży-
skowego. Przeprowadzenie resuscytacji wewnątrzmacicznej
umożliwia kontynuowanie porodu drogami natury jedynie
w przypadku poprawy zapisu KTG.
W pozostałych przypadkach działanie to umożliwia nie-
wielkie wydłużenie czasu na przygotowanie pacjentki i ze-
społu do wykonania cięcia cesarskiego.
μ
Preindukcja porodu
W przypadku elektywnej indukcji dokonywanej w przy-
padkach zwiększonego ryzyka niewydolności łożyska, jeśli
indukcja była nieskuteczna a podczas jej trwania zapisy kar-
diotokograficzne prawidłowe to następną próbę należy pod-
jąć dopiero po kilkudniowej przerwie. Niedopuszczalna jest
indukcja porodu bez wskazań medycznych.
Preindukcja porodu to postępowanie mające na celu
stymulację dojrzewania szyjki macicy czyli przygotowanie jej
do porodu. Preindukcja porodu poprzedza indukcję i zwięk-
sza szansę jej powodzenia. Wśród zalet przeprowadzenia
preindukcji porodu należy wymienić zmniejszenie liczby nie-
udanych i kolejnych indukcji, zmniejszenie odsetka cięć ce-
sarskich z powodu nieudanej indukcji oraz ograniczenie za-
chorowalności matek i noworodków, co wiąże się z krótszym
pobytem w szpitalu.
Stosowanie preindukcji bez wskazań medycznych nie
ma uzasadnienia. Polecanym sposobem przygotowania
szyjki macicy do porodu może być mechaniczne rozszerze-
nie kanału szyjki macicy z użyciem cewnika Foleya.
Preindukcja porodu nie powinna być stosowana wielo-
krotnie i zbyt często u tej samej pacjentki.
Amniotomia
może być zastosowana jako metoda in-
dukcji porodu tylko u pacjentki z odpowiednią dojrzałością
szyjki macicy. Amniotomię można wykonać również gdy do-
szło do zatrzymania przebiegu porodu przy zachowanym
pęcherzu płodowym. Przebicie pęcherza płodowego jest
działaniem nieodwracalnym i powinno być uważnie rozwa-
żone. Warunkiem wykonania amniotomii jako metody induk-
cji porodu jest dojrzałość szyjki macicy. Przebicie pęcherza
płodowego przy niedojrzałej szyjce jest związane z wyraźnie
podwyższonym ryzykiem zakażenia wewnątrzmacicznego
i nieskuteczności indukcji.
Dokonanie amniotomii powinno być poprzedzone oceną
położenia, ustawienia i ułożenia płodu. Niezbędnym warun-
kiem do bezpiecznego wykonania zabiegu jest przyparcie
główki płodu do wchodu miednicy.
© 2009 Polskie Towarzystwo Ginekologiczne
551
W wybranych przypadkach zlecane jest zastosowanie
tzw. wewnątrzmacicznej resuscytacji płodu polegającej na
podaniu 25
μ
REKOMENDACJE ZESPO¸U EKSPERTÓW PTG
Ginekol Pol.
2009, 80, 548-557
Rekomendacje PTG dotyczàce opieki oko∏oporodowej i prowadzenia porodu.
Wykonywanie amniotomii przy położeniu miednicowym
jest dopuszczalne jedynie w II okresie porodu przy poślad-
kach ustalonych przynajmniej we wchodzie. W trakcie wyko-
nywania amniotomii i bezpośrednio po należy monitorować
czynność serca płodu.
Do powikłań amniotomii należy zaliczyć wypadnięcie
pępowiny, urazy płodu, przedłużone odpływanie płynu owo-
dniowego i związane z tym zakażenie wewnątrzmaciczne
oraz nieprawidłowe wstawianie się główki.
Skuteczność amniotomii w indukcji porodu dowiedziono
przy dojrzałej szyjce macicy. Opinie na temat jej wpływu na
przebieg porodu są jednak podzielone. Z jednej strony uwa-
ża się, że amniotomia wiąże się ze skróceniem czasu trwa-
nia porodu i ze zmniejszeniem częstości występowania ni-
skiej punktacji w skali Apgar w 5 minucie. Z drugiej strony
częściej opisywana jest zagrażająca zamartwica płodu, któ-
ra ma odpowiadać za wzrost częstości cięć cesarskich.
cej zamartwicy wewnątrzmacicznej płodu, ale rzadziej za-
bieg operacyjny jest wykonywany z uwagi na zahamowanie
postępu porodu.
Najczęstszym działaniem ubocznym podawania oksyto-
cyny jest możliwość wystąpienia hiperstymulacji, co w kon-
sekwencji może doprowadzić do hipoksji płodu, a w skraj-
nych przypadkach może rozwinąć się skurcz tężcowy. Po-
nieważ okres połowicznego rozpadu oksytocyny wynosi 3-5
minut, zazwyczaj aby uzyskać normalizację skurczów poro-
dowych wystarczy przerwanie jej podawania. W przypadku
nieprawidłowego zapisu kardiotokograficznego, wskazują-
cego na zagrażającą zamartwicę wewnątrzmaciczną płodu,
nadmierną czynność skurczową można skutecznie zahamo-
wać podając
β
-sympatykomimetyk (tzw. resuscytacja we-
wnątrzmaciczna). Ponowne włączenie oksytocyny zależy od
decyzji lekarza i powinno być rozpoczęte od najniższej
dawki.
Przy dłuższym podawaniu oksytocyny w dawce prze-
kraczającej 40mIU/minutę opisano przypadki przewodnienia
u matek (budowa chemiczna oksytocyny jest podobna do
wazopresyny).
Stymulacja porodu
polega na nasileniu czynności
skurczowej macicy w sytuacji gdy własna czynność skur-
czowa nie powoduje właściwego postępu porodu.
Stymulacja porodu powinna być prowadzona przy po-
mocy kontrolowanego, wolnego wlewu dożylnego roztworu
oksytocyny. Dla pełnej kontroli dawki zalecane jest aby wlew
był prowadzony za pomocą pompy infuzyjnej. Skuteczność
działania syntetycznej oksytocyny na częstotliwość i inten-
sywność skurczów porodowych została potwierdzona licz-
nymi badaniami klinicznymi. Jej stosowanie w celu stymula-
cji porodu oraz poporodowej inwolucji macicy jest szeroko
rozpowszechnione. Przed rozpoczęciem wlewu z oksytocy-
ną należy wykonać zapis kardiotokograficzny, kontynuowa-
ny w sposób ciągły do pojawienia się regularnej efektywnej
czynności skurczowej macicy.
Rozpoznawanie braku postępu
porodu
Prawidłowy postęp porodu zależy od jego fazy.
Rozpoznanie braku postępu porodu w I okresie dotyczy
zaburzenia skracania lub rozwierania szyjki macicy. Stwier-
dzenie braku różnicy w rozwarciu szyjki macicy w trzech ko-
lejnych badaniach przeprowadzonych w odstępie 2 godzin
upoważnia do rozpoznania braku postępu porodu. W takiej
sytuacji konieczna jest uważna analiza przyczyn braku po-
stępu porodu. Do braku postępu porodu w postaci przedłu-
żenia aktywnej fazy I okresu porodu dochodzi w 2-4%
wszystkich porodów. Jako przyczynę należy wziąć pod
uwagę nieprawidłowe ułożenie płodu, dysproporcję główko-
wo-miedniczną, słabą czynność skurczową macicy oraz
zbyt wczesne zastosowanie znieczulenia przewodowego
(<3cm rozwarcia). Nieefektywne skurcze macicy mogą być
zbyt słabe, nieregularne, rozkojarzone. Postępowanie zależy
od rozpoznanej przyczyny.
Rozpoznanie braku postępu w II okresie porodu zazwy-
czaj dotyczy nieprawidłowego zstępowania części przodują-
cej w kanale rodnym lub wtórnego osłabienia czynności
skurczowej macicy. Konieczne jest dokładne sprawdzenie
ułożenia części przodującej i wykluczenie takich patologii
jak wysokie proste stanie główki, asynklityzm lub niskie po-
przeczne stanie główki. Sposób postępowania przy braku
postępu w II okresie porodu zależy od zaawansowania czę-
ści przodującej w kanale rodnym. Jeśli część przodująca jest
powyżej cieśni optymalne jest wykonanie cięcia cesarskie-
go. Cięcie cesarskie przy części przodującej ustalonej poni-
żej płaszczyzny próżni jest związane ze znacznym ryzykiem
urazów okołoporodowych u matki i dziecka. Przedłużenie II
okresu porodu powyżej 2 godzin zwiększa ryzyko krwawień
u matki. Specyficzną formą braku postępu porodu w II okre-
sie jest dystocja barkowa (patrz zalecenia PTG).
Matczyna otyłość (BMI
≥
30kg/m
2
) jest niezależnym
czynnikiem ryzyka ukończenia porodu cięciem cesarskim
i wiąże się również z zahamowaniem postępu pierwszego
okresu porodu.
Zasady podawania oksytocyny są następujące:
• konieczny jest nadzór nad częstością czynności serca
płodu i aktywnością skurczową macicy poprzez moni-
torowanie kardiotokograficzne,
• przed podaniem oksytocyny należy wykluczyć dyspro-
porcję płodowo-miedniczną oraz wszelkie inne prze-
ciwwskazania do porodu drogą pochwową,
• niedopuszczalne jest podawanie domięśniowe lub do-
żylne oksytocyny w bolusie przed urodzeniem dziecka,
• niedopuszczalna jest stymulacja porodu bez wskazań
medycznych.
Roztwór 5IU oksytocyny rozpuszczonej w 500ml roz-
tworu Ringera lub płynu wieloelektrolitowego powinien być
podawany dożylnie przez pompę infuzyjną w dawce
1-6mIU/minutę. Początek wlewu zawsze należy zacząć od
minimalnej dawki 1mIU/min, która może być zwiększana nie
częściej niż co 20-40 minut do dawki maksymalnej
25mIU/minutę. Po osiągnięciu pożądanej częstości skur-
czów macicy należy utrzymać stałą dawkę oksytocyny we
wlewie. Nie ma wyraźnych korzyści przedłużenia podawania
oksytocyny po rozpoczęciu aktywnej fazy porodu (rozwarcie
>5cm). Wyższe dawki oksytocyny są korzystne jedynie
w przypadku stymulacji czynności skurczowej przy braku
postępu porodu.
Stymulacja czynności skurczowej macicy za pomocą
oksytocyny pozwala na skrócenie średniego czasu trwania
porodu o 3 godziny. Wiąże się jednak ze wzrostem częstości
ukończenia porodu cięciem cesarskim z powodu zagrażają-
552
Nr
7
/2009
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates