[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Urz
d .......................................
Adnotacje urz
dowe
w ..............................................
Numer zamówienia
Data zło
enia wniosku
WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego
Podpis i piecz
osoby przyjmuj
cej wniosek
Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach nale
y wypełnia
czytelnie
pismem drukowanym, wielkimi literami
.
1. Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko 2 człon
3. Imi
(pierwsze)
4. Imi
(drugie)
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
6. Imi
ojca
7. Imi
matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzie
Miesi
c
Rok
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor oczu 12. Wzrost (w cm) 13. Płe
(M – m
czyzna, K – kobieta)
Adres miejsca zamieszkania na pobyt stały, a w razie jego braku – na pobyt czasowy ponad dwa miesi
ce:
14. Kod pocztowy Pobyt stały Pobyt czasowy
15. Miejscowo
16. Ulica
17. Numer domu 18. Numer lokalu
Posiadany dokument to
samo
ci: ......................................................................................................................................
19. Seria 20. Numer
Wydany przez:
21. Nazwa
22. Siedziba
a)
Podlega wymianie z powodu
....................................................................................
......................................................................................................................................
b)
Zo
s
tał
u
tra
c
ony w dniu
Dzie
Miesi
c
Rok
c)
Prz
y
cz
y
na
u
trat
y
(k
r
adz
i
e
,
z
ag
u
bie
n
ie,
z
ni
sz
cz
e
nie)
Fotografia
35 x 45 mm
Do wniosku zał
czam 2 fotografie oraz nast
puj
ce dokumenty:
1.
....................................................................................................................................
2.
....................................................................................................................................
3.
....................................................................................................................................
4.
....................................................................................................................................
Uprzedzony o odpowiedzialno
ci karnej z art. 272 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznanie, prawdziwo
powy
szych danych stwierdzam własnor
cznym podpisem.
................................................. dnia ...................................
miejscowo
podpis
Adnotacje urz
dowe
Stwierdza si
zgodno
danych zawartych w rubrykach niniejszego wniosku
od 1 do 10 z aktem urodzenia (mał
e
stwa) Nr ..................................................
Piecz
USC
Kierownik Urz
du Stanu
Cywilnego
..........................................
miejscowo
, dnia
..........................................
podpis
Piecz
wystawcy i podpis
upowa
nionej osoby
Stwierdza si
,
e wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a)
na pobyt stały od dnia .............................................
..........................................
data
..........................................
podpis
b)
na pobyt czasowy ponad dwa miesi
ce od dnia ............................................., do dnia .............................................
..........................................
data
..........................................
podpis
POUCZENIE:
1.
Wniosek nale
y zło
y
w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludno
ci, wła
ciwym dla miejsca zamieszkania.
2.
Do wniosku nale
y doł
czy
nast
puj
ce dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia, lub aktu mał
e
stwa i posiadany dokument to
samo
ci. W przypadku, gdy wymienione akty znajduj
si
w miejscowym Urz
dzie Stanu Cywilnego, sprawdzenia danych zawartych we wniosku dokonuje organ przyjmuj
cy wniosek, bez potrzeby zał
czania odpisów aktów. Do wniosku o wymian
dowodu osobistego, nie zał
cza si
odpisów aktów stanu cywilnego, je
eli dane osobowe nie uległy zmianie od czasu wydania oststniego dokumentu.
3.
Do wniosku nale
y doł
czy
dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy.
4.
W rubryce „kolor oczu” nale
y wpisa
, zgodnie ze stanem faktycznym: „
NIEBIESKIE
,
SZARE
,
ZIELONE
,
PIWNE
,
BR
ZOWE
,
CZARNE
,
CZERWONE
,
WIELOKOLOROWE
,
NIEOKRE
LONE
”.
5.
W przypadku, gdy wnioskodawc
jest osoba mieszkaj
ca na stałe poza granicami kraju, posiadaj
ca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 – „miejscowo
” winna wpisa
kraj stałego
zamieszkania, natomiast w polach dotycz
cych posiadanego dokumentu to
samo
ci winna wpisa
dane o posiadanym paszporcie.
6.
W przypadku, gdy wnioskodawca posiada wi
ksz
ilo
członów nazwiska ni
dwa, kolejne człony nazwiska nale
y wpisywa
kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielone jednym wolnym miejscem,
zasada ta równie
dotyczy wi
kszej ilo
ci imion (rubryki 3 i 4).
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates