[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Nr sprawy ……………………………..
Miejscowość ………………………………..
Data …………………………………………
WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA O STOPNIU
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
IMIĘ
[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
NAZWISKO
[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Data urodzenia [__[__[__[__[__[__] Miejsce urodzenia ………………………...................
dzień - miesiąc - rok
Numer PESEL [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Nr i seria dowodu osobistego (lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość – podać jaki
………………………………………………….. [__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Adres zameldowania …………………………………………………………………………………………….
Adres pobytu ……………………………………………………………………………………………………..
(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………….
(wypełnić jeśli jest inny niż adres zameldowania)
Telefon kontaktowy [__[__[__[__[__[__[__[__[__[__]
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności w ……………………………...
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów (najważniejszy cel
proszę zaznaczyć krzyżykiem):
□
odpowiedniego zatrudnienia,
□
szkolenia,
□
uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
□
konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
□
korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji, przez co rozumie
się korzystanie z usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych
i rehabilitacyjnych świadczonych przez sieć instytucji pomocy społecznej, organizacja
pozarządowe oraz inne placówki,
□
korzystanie z ulg i uprawnień na podstawie art. 8 ust. 1 Prawa o ruchu drogowym ze względu na
ograniczenia sprawności ruchowej,
□
korzystania z systemu pomocy społecznej,
□
uzyskania zasiłku pielęgnacyjnego,
□
uzyskanie przez opiekuna świadczenia pielęgnacyjnego,
□
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju (dotyczy osób niepełnosprawnych poruszających się na
wózkach inwalidzkich oraz osób, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w
oddzielnym pokoju),
□
ulg i uprawnień na podstawie innych przepisów.
UZASADNIENIE WNIOSKU:
1.
Sytuacja społeczna: stan cywilny …………………………
2.
Zdolność do samodzielnego funkcjonowania (właściwe zaznaczyć):
□ samodzielnie
□ z pomocą
□ opieka
wykonywanie czynności samoobsługowych:
prowadzenie gospodarstwa domowego:
□ samodzielnie
□ z pomocą
□ opieka
poruszanie się w środowisku:
□ samodzielnie
□ z pomocą
□ opieka
3.
Sytuacja zawodowa:
wykształcenie ………………………………….
zawód wyuczony ………………………………
obecne zatrudnienie ………………………….
zawód wykonywany …………………………..
OŚWIADCZAM, ŻE:
1.
Pobieram / nie pobieram*
)
świadczenia z ubezpieczenia społecznego (np. emerytura, renta)
Jakie: …………………………………………… Od kiedy: ……………………………………….
2.
Składałem / nie składałem*
)
uprzednio wniosku o ustalenie stopnia niepełnosprawności (grupy
inwalidzkiej).
Jeżeli TAK ->
orzeczenie wydane przez ZUS, KRUS, MON, MSWiA, PZdsOoN z dnia ……………….
na okres stały/ do dnia ………………….*
)
(proszę dołączyć kserokopię ww. orzeczenia)
3.
Składałem / nie składałem*
)
odwołania od orzeczenia powiatowego lub wojewódzkiego zespołu ds.
orzekania o niepełnosprawności.
Jeżeli TAK ->
dołączyć kserokopię orzeczenia lub wyroku Sądu wraz z opiniami biegłych sądowych
4. Aktualnie
toczy się/ nie toczy się*
)
w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym.
Jeżeli TAK ->
podać jakim ……………………………………………………………………………………...
5.
Mogę/ nie mogę*
)
przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
6. W razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania dodatkowych konsultacji
specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych, uzupełniających złożone zaświadczenie o stanie zdrowia
wydane przez lekarza,
jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
7. Wniosek niniejszy składam z powodu
przedłużenia poprzedniego orzeczenia / zmiany stanu
zdrowia *
)
.
OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM
I JESTEM ŚWIADOMY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE
PRAWDY.
*)
niepotrzebne skreślić
………………………………………………………………
podpis osoby zainteresowanej lub jej przedstawiciela ustawowego
UWAGA : Przy ubieganiu się o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności należy złożyć:
·
Oryginał wniosku i informacji o zakresie opieki
(dokładnie wypełnić każdą rubrykę)
,
·
Oryginał zaświadczenia lekarskiego (
ważne 30 dni od daty wystawienie przez lekarza)
,
·
Kserokopie wszelkiej dokumentacji potwierdzającej niepełnosprawność i mogącej mieć wpływ na
ustalenie stopnia niepełnosprawności, np.: karty informacyjne ze szpitala, historia choroby, badania
dodatkowe, opinie, konsultacje i zaświadczenia lekarskie,
·
Kserokopie poprzednich orzeczeń (jeśli były).
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates