[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wype³nia US
Nr Oddzia³u
Nr formularza
strona
1
w
G£ÓWNY URZ¥D STATYSTYCZNY
al. Niepodleg³oœci 208, 00-925 Warszawa
Uwaga: Formularz przystosowany jest do odczytu optycznego.
Przed wype³nieniem prosimy przeczytaæ poni¿sze wskazówki.
Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej
Adresat:
Urz¹d Statystyczny
Z-10
Sprawozdanie
o warunkach pracy
w ...........................................................
za 200... r.
Przekazaæ/wys³aæ w terminie do dnia 15
lutego
Symbol rodzaju dzia³alnoœci podstawowej wg PKD (EKD)
Numer identyfikacyjny -
REGON
Adres e-mail jednostki
Wskazówki do wype³niania formularza
1. Wype³niæ bardzo starannie i czytelnie, tylko d³ugopisem koloru czarnego.
2. W poszczególne kratki wpisywaæ tylko jeden znak (cyfrê), który w ca³oœci musi znaleŸæ siê w obrêbie pola kratki (pola odczytu).
3. Nie stosowaæ ¿adnych skreœleñ, a w przypadku pomy³ki, dok³adnie usun¹æ b³êdny zapis korektorem i wpisaæ w tym miejscu zapis
poprawny.
4. Liczby wpisywaæ od pierwszej kratki z lewej strony.
5. Pozostawiæ puste, nie wype³nione kratki w sytuacji gdy na wpisanie informacji trzeba mniej kratek ni¿ przewidziano do wype³nie-
nia.
6. Pozostawiæ wszystkie puste, nie wype³nione kratki, w przypadku braku informacji lub nie wystêpowania danego zjawiska.
7. Dla wpisywania liczb z jednym znakiem po przecinku (dot. dzia³u 5 rubr. 2), przecinek zosta³ wydrukowany przed ostatni¹ kratk¹ i
tak np. liczba 28317,6 powinna byæ wpisana w nastêpuj¹cy sposób:
28317
,
6
8. W przypadku gdy liczba w dziale 5, rubr. 2 jest liczb¹ ca³kowit¹, po przecinku nie nale¿y wpisywaæ cyfry 0 i tak np. liczba 97762
powinna zostaæ w dziale 5 zapisana w nastêpuj¹cy sposób:
97762
,
9. Nie dokonywaæ dodatkowych zapisów, notatek na marginesach, szczególnie w rogach formularza.
10. Dbaæ o to, aby kwestionariusz w czasie wype³niania nie uleg³ zabrudzeniu lub uszkodzeniu (np. naderwaniu lub oderwaniu frag-
mentów kwestionariusza).
strona
2
Dzia³ 1. Zagro¿enia czynnikami szkodliwymi i niebezpiecznymi dla zdrowia
Liczba pracowników zatrudnionych w warunkach zagro¿enia
(liczonych tyle razy na ile czynników szkodliwych s¹ nara¿eni)
w stosunku do których w ci¹gu roku zagro¿enia
Wyszczególnienie
zlikwidowano lub ograniczono
zlikwidowano
lub ograniczono
do poziomu
zgodnego
z norm¹
stan w dniu
31 grudnia
razem
(rubr. 2+3)
ograniczono
ujawniono
0
1
2
3
4
5
I. Zagro¿enia czynnikami zwi¹za-
nymi ze œrodowiskiem pracy
(w. 02+04+06 do 17)
01
Substancje chemiczne
02
w tym rakotwórcze
03
Przemys³owe py³y zw³ókniaj¹ce
04
w tym rakotwórcze
05
Inne py³y przemys³owe
06
Ha³as
07
Wibracja (drgania)
08
Mikroklimat gor¹cy
09
Mikroklimat zimny
10
Niedostateczne oœwietlenie stano-
wisk pracy
11
Promieniowanie jonizuj¹ce
12
Promieniowanie laserowe
13
Promieniowanie nadfioletowe
14
Promieniowanie podczerwone
15
Pola elektromagnetyczne
16
Inne
17
II. Zagro¿enia zwi¹zane z uci¹¿li-
woœci¹ pracy
18
w tym nadmierne obci¹¿enie
fizyczne
19
III. Zagro¿enia czynnikami me-
chanicznymi zwi¹zanymi z
maszynami szczególnie
niebezpiecznymi
20
strona
3
Dzia³ 2. Pracownicy zatrudnieni w warunkach zagro¿enia (stan w dniu 31 XII)
Wyszczególnienie
Osoby zagro¿one (liczone tylko jeden raz)
ogó³em
w tym przez jeden czynnik
ogó³em
w tym kobiety
razem
w tym kobiety
0
1
2
3
4
Czynnikami zwi¹zanymi ze œrodowiskiem
pracy
1
Zwi¹zane z uci¹¿liwoœci¹ pracy
2
Czynnikami mechanicznymi zwi¹zanymi
z maszynami szczególnie niebezpieczny-
mi
3
Liczba zatrudnionych wed³ug stanu w dniu 31 XII
4
Dzia³ 3. Dzia³ania profilaktyczne - ocena ryzyka zawodowego na stanowiskach pracy
Wyszczególnienie
Liczba stanowisk pracy
Liczba osób zatrudnionych
na tych stanowiskach
0
1
2
Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego
1
Wyeliminowanie lub ograniczenie ryzyka zawodowego
2
techniczne
3
Œrodki zastosowane do wyelimino-
wania lub ograniczenia ryzyka
zawodowego
organizacyjne
4
œrodki ochrony indywidualnej
5
!
Dzia³ 4. Œwiadczenia z tytu³u pracy w warunkach szkodliwych dla zdrowia i uci¹¿liwych (stan w po³owie grudnia)
Wyszczególnienie
Liczba osób
korzystaj¹cych
0
1
Posi³ki (bezp³atne ³¹cznie z odp³atnymi) profilaktyczne oraz regeneracyjne wzmacniaj¹ce
1
Napoje
2
Inne œrodki od¿ywcze
3
Dodatki pieniê¿ne
4
Skrócony czas pracy
5
Dodatkowe urlopy
6
Uprawnienia wynikaj¹ce z pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
7
strona
4
Dzia³ 5. Œwiadczenia z tytu³u wypadków przy pracy i chorób zawodowych
Wyszczególnienie
Liczba œwiadczeñ
Koszt œwiadczeñ w tys. z³
(z jednym znakiem po przecinku)
0
1
2
Ogó³em
(wiersze 2+4+5+6)
1
,
Odszkodowania z tytu³u wypadków przy pracy i chorób
zawodowych
2
,
w tym z tytu³u wypadków przy pracy
3
,
Œwiadczenia wyrównawcze z tytu³u wypadków przy pracy lub
chorób zawodowych
4
,
Dodatki wyrównawcze z tytu³u przeniesienia do innej pracy
wskutek wypadków przy pracy lub chorób zawodowych
5
,
Zasi³ki wyrównawcze z tytu³u odbywania rehabilitacji zawodowej 6
,
Pozosta³e œwiadczenia
7
,
...............................................................
(imiê, nazwisko i telefon osoby,
która sporz¹dzi³a sprawozdanie)
............................................................
(miejscowoϾ, data)
.................................................................
(piecz¹tka imienna i podpis osoby
dzia³aj¹cej w imieniu sprawozdawcy)
!
"#$%#$# "
&!
'(
")
"
!!*
+ *
,--%
((
"
+.+//0$1+//0
#./2+3
4,52!+/.5
&(
(!
!6!$1#5++23
,--%%
7%+/
+/..&(
(
!8+,9388,9
$1#033+/00#385+5 :
5 - #! -
;!#!
$&
"
*
+ &!
!*
&
!
&
&"
&"!
:
5 !*
!
)
!!
!$!
*&!
!&
& !&
&!!
!!
&
!
!
!:
3 <!
)!
!&&)
#$# :
= &&
&(!
!!!
& 6
!(:
2 !!"
"!<&
!'>?@:
A !!!"
"!<
'BC:
. "
"
"!!"
! -#!-#0=DE
858337""!! :
0 !"
!
"*
&"&!
<!(
<6
& <!
&
(!
!!:
/ !"
<
!7!
!
"6!
&""
! !
:
+8 !6"
! 6
" ! !
!(
& :
++ !"
!
""
!!
58
8
B:
+5 !"
6
":
+3 "
"&*
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates