[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Wniosek o zwrot kosztów leczenia poniesionych w innym państwie członkowskim Unii
Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego
NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA
…………………………………………………
WNIOSEK O ZWROT PONIESIONYCH
KOSZTÓW LECZENIA W INNYM
PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII
EUROPEJSKIEJ LUB EUROPEJSKIEGO
OBSZARU GOSPODARCZEGO
1
ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI
Uwaga! Należy wypełniać czytelnie pismem maszynowym lub odręcznie drukowanymi literami
Do wniosku należy dołączyć oryginały rachunków, dowodów zapłaty i innych dokumentów otrzymanych
w państwie pobytu.
1.
Tytuł/y do ubezpieczenia osoby ubiegającej się o zwrot poniesionych kosztów leczenia
(zaznaczyć właściwe)
2
Pracownik
Osoba pracująca na własny rachunek
(w tym rolnik)
Bezrobotny
Emeryt / rencista
Członek rodziny pracownika, osoby pracującej na
własny rachunek, bezrobotnego, emeryta/rencisty
Student zgłoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobę
pracującą na własny rachunek, bezrobotnego, emeryta/rencistę
Student zgłoszony do ubezpieczenia przez uczelnię
Uczeń zgłoszony do ubezpieczenia przez pracownika, osobę
pracującą na własny rachunek, bezrobotnego, emeryta/rencistę lub
szkołę
Inne
1.1
Nazwisko
1.2
Imię (imiona)
1.3
Nazwisko
rodowe
Data urodzenia (dd /mm/ rrrr)
Obywatelstwo
PESEL
1.4
1.5
1.6
Adres miejsca zamieszkania:
Państwo
Miejscowość
1.7
Gmina
Kod pocztowy
Telefon
kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
1.8
Rodzaj dokumentu
stwierdzającego tożsamość
1.9 Seria i numer dokumentu
stwierdzającego tożsamość
2.
Członek rodziny, który korzystał z leczenia
(wypełnić w przypadku, gdy osobą ubiegającą się o zwrot poniesionych kosztów leczenia jest członek rodziny)
3
2.1
Nazwisko
2.2
Imię (imiona)
2.3
Nazwisko
rodowe
2.4
Data urodzenia (dd / mm / rrrr)
2.5
Obywatelstwo
2.6
PESEL
Adres miejsca zamieszkania:
Państwo
Miejscowość
2.7
Gmina
Kod pocztowy
Ewentualny telefon
kontaktowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
3.
Termin i okoliczności udzielenia świadczeń
5
3.1
Świadczenie zostało udzielone w terminie
od.....................................do.................................................
3.2 □ Nieszczęśliwy wypadek
3.3
□
Nagłe zachorowanie
3.4
□
Planowane leczenie
3.5
□
Inne
4.
Powód obciążenia kosztami
6
4.1
□
Brak zaświadczenia potwierdzającego prawo do
świadczeń zdrowotnych (formularza E 111)
4.2
□
Placówka zagraniczna nie uznała przedstawionego
zaświadczenia o prawie do świadczeń zdrowotnych
(np.: formularza E 111)
1
4.3
□
Konieczność skorzystania z usług placówki
prywatnej (brak dostępu do lekarza działającego
w ramach państwowej służby zdrowia)
4.4
□
Posiadanie nieważnego zaświadczenia o prawie do
świadczeń zdrowotnych (np.: formularza E 111)
4.5
□
Inne
5. Poniesione wydatki*
Nr faktury / rachunku Za udzieloną pomoc medyczną zapłacono
Kwota
(wypełnić
TYLKO w przypadku
rachunków opłaconych)
5.1
tak
nie
częściowo
5.2
tak
nie
częściowo
5.3
tak
nie
częściowo
5.4
tak
nie
częściowo
*należy wpisać:
leczenie medyczne
– w przypadku świadczenia z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej,
ambulatoryjnej części opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, ambulatoryjnej części rehabilitacji leczniczej,
leczenie dentystyczne
– w przypadku
leczenia stomatologicznego,
leki
– w przypadku refundacji leków,
pobyt w szpitalu
– w przypadku korzystania z lecznictwa szpitalnego, szpitalnej
opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, szpitalnej rehabilitacji leczniczej,
inne świadczenia
–w przypadku świadczeń z zakresu opieki
długoterminowej, lecznictwa uzdrowiskowego, pomocy doraźnej i transportu sanitarnego, profilaktycznych programów zdrowotne, zaopatrzenia w
sprzęt ortopedyczny, środki pomocnicze i lecznicze środki techniczne.
6. Do wniosku załączam dokumenty w liczbie…………………………………………………………………………………..
(podać ilość rachunków, dowodów zapłaty, paragonów fiskalnych itp.).
7. Preferowany sposób otrzymania zwrotu kosztów
7
(W przypadku przyznania zwrotu, kwota będzie
obniżona o koszty przelewu bankowego/przekazu pocztowego)
7.1 Na rachunek bankowy nr:
7.2 Przelewem pocztowym na adres:
8. Dane placówki, w której udzielono świadczeń zdrowotnych
8.1
Rodzaj placówki:
□
prywatna
□
działająca w ramach państwowej służby zdrowia
8.2 Państwo
Miejscowość
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jednocześnie zobowiązuję się
do niezwłocznego informowania Funduszu o zmianach, jakie nastąpią w trakcie trwania ubezpieczenia. Jestem świadoma/y
odpowiedzialności prawnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
Data wypełnienia wniosku (dd/ mm/ rrrr)
Czytelny podpis
1
. Państwa członkowskie Unii Europejskiej – Austria, Belgia, Cypr, Czechy, Dania, Estonia, Finlandia, Francja, Grecja, Hiszpania, Holandia,
Irlandia, Litwa, Luksemburg, Łotwa, Niemcy, Portugalia, Słowacja, Słowenia, Szwecja, Węgry, Wielka Brytania, Włochy; Państwa
Europejskiego Obszaru Gospodarczego: Islandia, Lichtenstein, Norwegia.
2.
Należy zakreślić odpowiedni kwadrat zgodnie z posiadanym przez ubezpieczonego statusem, a następnie podać dane osobowe.
Uwaga!
Dotyczy wyłącznie osoby posiadającej własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ. Punkt 1 należy wypełnić obligatoryjnie także
wtedy, gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy leczenia udzielonego osobie zgłoszonej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny.
3.
Należy wypełnić w przypadku, gdy osoba ubiegająca się o refundację poniesionych kosztów leczenia zgłoszona jest do ubezpieczenia
zdrowotnego jako członek rodziny głównego ubezpieczonego.
5.
Prosimy o zaznaczenie „X” przy odpowiednim numerze powodu skorzystania ze świadczeń. W przypadku zaznaczenia punktu 4.5 należy
podać dokładny powód skorzystania ze świadczeń.
6.
Prosimy o zaznaczenie „X” przy odpowiednim numerze, wskazując okoliczności obciążenia kosztami świadczeń zdrowotnych. W
przypadku zaznaczenia punktu 5.5 należy podać dokładny powód obciążenia kosztami.
7.
Należy zaznaczyć preferowany sposób odbioru zwrotu kosztów, zaznaczając „X” przy odpowiednim numerze.
2
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
© 2009 Po zniszczeniu przeszłości przyszedł czas na budowanie przyszłości. - Ceske - Sjezdovky .cz. Design downloaded from free website templates